广东省异地就医生育保险登记备案表
参保人姓名
身份证号码
联系电话
人员类别	□职工

□职工未就业配偶

□其他：	登记类别	□新增

□变更
职工未就业配偶姓名（选填）
职工未就业配偶身份证号码（选填）
是否符合国家生育政策	□是 □否	已生育子女	□无 □1名□2名

□3名□其他____
转往省

（市、区）
地区

(市、州)
县（区）
产前检查

选定医院
备案时间	□1.计划生育 预计日期： ____年____月____日

□2.产前检查 预计日期： ____年____月____日

□3.生育 预产期： ____年____月____日
□本人

□被委托人

签名
填表日期
附件

备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。

备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。

本人承诺上述事项属实。

经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：