附件

梅州市知识产权领域评审专家库成员申请表
一、基 本 信 息
姓 名
性 别
相片
籍 贯
政治面貌
民 族
出生年月
身份证号码
手 机 号
毕业院校及专业
学历学位
工作单位
职 务
职 称
职称专业
通讯地址
电子邮箱
拟申报专家组别	( 知识产权专家 ( 专业技术专家 (产业经济专家 (财务专家
二、职 业 资 格
序 号	职业资格名称	发证单位	证 书 号
三、主 要 成 就
所获荣誉表彰、

获奖情况
（市级或以上）

相关工作经历

(大学毕业至今)
突出业绩情况
本人申明	上所填内容真实、准确、完整，本人无学术道德问题、无违法违纪、失信等不良记录，自愿加入梅州市知识产权领域评审专家库。

本人签名： 年 月 日
申 请 人

任职单位

审核意见

负责人签字： 单位盖章

年 月 日 年 月 日
梅州市市场监督管理局意见

负责人签字： 单位盖章

年 月 日 年 月 日

填表说明：

申请人任职单位审核意见参考模板：①审核通过，上述填报内容属实。该同志工作品德和职业道德、专业能力符合推荐要求，同意推荐并支持该同志按照项目评审通知时间请假参加评审工作；②审核不通过，申报单位不推荐该入库申请。

需将梅州市知识产权领域评审专家库成员申请表（填写完整）和相关审核资料集中扫描成一份PDF，需提供的资料主要包括但不限于：身份证、学历证书、学位证书、职称证书、职业资格证书、各类荣誉证书、以及申报条件要求的其他资格条件证明材料等。