梅州市人民政府关于“6•20”平远县

春鸿再生能源有限公司叉车事故

调查报告的批复

梅州市质量和技术监督局：

你局《关于审批“6•20”平远县春鸿再生能源有限公司叉车事故调查报告的请示》（梅市质监〔2018〕33号）收悉。经研究，同意“6•20”平远县春鸿再生能源有限公司叉车事故调查组提交的《“6•20”平远县春鸿再生能源有限公司叉车事故调查报告》（以下简称《报告》）。现将有关事项批复如下：

一、事故调查工作符合《中华人民共和国安全生产法》《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理导则》的有关规定。

二、同意《报告》对该事故原因分析和事故性质认定的结论。

三、同意《报告》对该事故的责任认定以及对事故责任者的处理建议意见。请你局和平远县政府督促落实责任处理意见。

四、同意《报告》提出的防范和整改措施。请你局督促各县（市、区）认真吸取教训，采取有力措施落实整改，防止类似事故再次发生。

五、你局要按照国务院《中华人民共和国特种设备安全法》等规定，对有关责任单位和责任人作出处理并及时向社会公布事故调查处理情况。

六、你局要根据《行政复议法》《行政诉讼法》《特种设备事故报告和调查处理规定》《特种设备事故报告和调查处理导则》等的有关规定做好后续有关工作。

附件：

“6•20”平远县春鸿再生能源有限公司叉车事故调查报告

梅州市人民政府

2018年8月27日

附件：

“6•20”平远县春鸿再生能源有限公司

叉车事故调查报告

2018年6月20日凌晨3时，平远县春鸿再生能源有限公司叉车作业人员张宗洲驾驶未经检验且未办理使用登记手续的叉车，造成另一工人杨述香受伤，经抢救无效，于6月20日早晨7时死亡。

事故发生后，根据国家有关法律法规规定，经报请市人民政府同意由梅州市质监局联合市安监局、平远县政府办、平远县监察委、平远县公安局、平远县总工会、平远县安监局、平远县工商和质监局等有关部门组成事故调查组，开展事故调查。

事故调查组按照“实事求是、客观公正、尊重科学”的原则，认真负责查清事故情况，坚持调查和整改并重。通过现场勘验，到相关单位调查取证和了解情况，查阅询问笔录、技术鉴定材料、管理台账等有关资料，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议以及预防同类事故重复发生的措施，现将有关情况报告如下：

一、事故的基本情况

（一）事故发生单位的基本情况。

平远县春鸿再生能源有限公司于2018年5月30日成立，法定代表人叶贵雄，社会统一信用代码：91441426MA51RBR06U，经营范围为生产、销售：生物颗粒燃料；机制木炭；废弃木料回收；再生能源资源的开发与利用；新能源技术推广与服务。

（二）事故叉车的基本情况。

事故叉车的制造单位为杭叉集团股份有限公司，特种设备制造许可证编号：TS2510002—2020，叉车制造资质，有效期至2020年；叉车型号：CPC35，规格：AG51，出厂编号：G5AFD3520，2016年07月出厂，2016年7月由杭叉集团股份有限公司销售店卖给梅县区大坪镇刘海昌，2018年3月9日叶贵雄从刘海昌处购买，6月4日开始在公司投入使用，该叉车未经检验和办理使用登记手续。

事故发生后，平远县长田镇工商质监所对事故叉车进行封存。叉车外观无损坏，2018年7月10日、7月17日经广东省特种设备检测研究院梅州检测院两次现场技术鉴定，叉车存在不符合项：（1）铭牌上无特种设备代码信息，铭牌上未注明“本车仅限在工厂厂区、旅游景区、游乐场所使用”；（2）座驾式叉车的驾驶人员位置上未配备安全带；（3）叉车驻车制动器失效；（4）行驶系统中的转向右后轮充气轮胎无气压。

（三）事故相关人员情况。

叶贵雄，男，36岁，1981年10月28日生，广东省梅州市蕉岭县人，身份证号码441427198110280818，平远县春鸿再生能源有限公司法人代表。

张宗洲，男，26岁，1992年5月2日生，重庆市酉阳土家族苗族自治县人，身份证号码500242199205020210，平远县春鸿再生能源有限公司工人、叉车作业人员，未依法取得特种设备作业人员证，驾驶未经检验合格和办理使用登记的叉车。

杨述香，女，58岁，1959年12月7日生，四川省通江县九层乡向家寨村人，身份证号码513025195912071489，平远县春鸿再生能源有限公司工人，在事故中受伤经抢救无效死亡。经广东省平远县公安司法鉴定中心鉴定符合钝性物体撞击挤压导致膈肌挫裂、肝脏破裂引发血气胸、失血性休克死亡。

（四）事故人员伤亡、直接经济损失及善后情况。

事故造成1人死亡，直接经济损失76.5万元。事故发生后，平远县春鸿再生能源有限公司与杨述香家属在平远县长田镇调解委员会主持下进行补偿协商，签订了补偿协议书，现已妥善处理好死者的善后事宜。无间接经济损失。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年6月19日19时，平远县春鸿再生能源有限公司法定代表人叶贵雄安排张宗洲、杨述香、闫丕林等人进行生产生物颗粒燃料工作，张宗洲负责驾驶叉车。6月20日凌晨0时，杨述香往破碎机里面扒原料，闫丕林（死者丈夫）将制好的颗粒燃料进行装袋，张宗洲驾驶叉车配合闫丕林进行打包。凌晨1时左右，杨述香和闫丕林自行互换工作岗位，杨述香将制好的颗粒燃料进行打包装袋，张宗洲驾驶叉车配合杨述香进行打包。凌晨3时左右，张宗洲驾驶叉车前进时因没有留意到杨述香所处位置，将叉车的左货叉前端叉到杨述香的右侧腹部受伤，张宗洲立即抱起杨述香跑到宿舍区向叶贵雄报告。随后叶贵雄驾车和闫丕林、郑克英（闫丕林弟媳）将杨述香先送到长田镇卫生院进行包扎，然后送梅州市人民医院进行抢救，早上7时左右，杨述香经抢救无效死亡。

7时47分，叶贵雄拨打110报警。8时许，平远县公安局长田派出所民警到达事故现场并在现场拉起了警戒线。下午5时30分左右，平远县工商和质监局收到平远县安委办的通知后于第一时间赶赴事故现场，并将初步掌握的情况按规定逐级上报。

三、现场勘查和调查取证情况

（一）事故现场勘查。

2018年6月21日下午，梅州市质监局会同平远县工商质监局、平远县长田镇工商质监所到事故现场进一步了解情况，因叶贵雄和张宗洲被平远县公安局刑事拘留，羁押在平远县看守所，现场无法询问调查。现场对发生事故的叉车进行了检查，叉车已经驶离事故发生位置，外表无异常损坏，货叉放置地面上，右侧后轮轻微漏气。平远县长田镇工商质监所工作人员用封条封存了事故叉车，保留好现场证据。

（二）调查组调查取证。

2018年7月6日上午，事故调查组召开了事故调查首次会议，制定了工作方案，全面部署事故调查工作，明确各成员的工作小组及其分工，并到现场勘查了事故叉车，全面开展事故调查工作。调查组对平远县春鸿再生能源有限公司法定代表人叶贵雄、叉车驾驶员张宗洲以及相关工作人员进行全面调查，查阅、复制了平远县春鸿再生能源有限公司购买叉车的相关票据、出厂资料，以及公司其他有关资料，并对事故叉车进行了设备鉴定，出具了鉴定报告，特别对特种设备安全监察部门平远县工商和质监局、平远县长田镇工商质监所工作人员的履职情况进行详细调查。

（三）特种设备安全监察部门履职情况。

⒈根据属地管理原则，平远县工商和质监局负责对平远县辖区内特种设备实施安全监察。据调查，该局能按照《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》以及《特种设备现场安全监督检查规则》规定，制定全年的工作计划，组织宣贯实施特种设备安全法律、法规和有关安全技术规范，对特种设备生产单位、使用单位落实安全生产责任制、特种设备检验检测、作业人员持证上岗等进行监察，认真督促企业整改监察中发现的问题和隐患，依法处理特种设备的违法违规行为。今年来，平远县工商和质监局按照《2018年梅州市特种设备生产、使用单位日常监督检查计划》开展工作，至6月底，该局共出动安全执法、监察人员260人次，检查生产、使用单位110家，共发现事故隐患13处，发出特种设备安全监察指令书13份，按照要求实行闭环管理。同时，该局5月30日收到梅州市质监局关于印发《梅州市特种设备安全生产监管网格化管理实施方案》后，6月4日下发给各工商质监所。6月12日制定了《平远县特种设备安全生产监管网格化管理实施方案》，通过内网下发给各工商质监所，并报县安委办备案。

⒉根据《梅州市特种设备安全生产监管网格化管理实施方案》，平远县长田镇工商质监所负责对长田镇辖区内特种设备实施安全监察。据调查，该所全面摸清和掌握网格内已登记注册特种设备生产、经营、使用单位的基本情况，建立了工作台账，开展安全生产日常巡查，了解监管对象的安全生产状况。今年以来，分别对15间企业进行了巡查。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

驾驶员张宗洲现场作业时疏于观察周围环境，行车速度过快，是造成此事故的直接原因。

（二）间接原因。

⒈企业主体责任落实不到位。平远县春鸿再生能源有限公司主体责任落实不到位。该公司是叉车的所有权人，不清楚叉车作为特种设备进行安全管理，未建立叉车相关安全管理岗位责任制和管理制度，未建立叉车安全技术档案，未制定叉车事故应急救援预案，没有组织叉车作业人员依法取得特种设备作业人员证并进行叉车安全教育培训。

⒉作业人员安全意识淡薄。驾驶员张宗洲无视法律，安全意识淡薄，未取得特种设备作业人员证，驾驶未经检验和办理使用登记手续的叉车进行作业。

⒊监管、宣传责任落实不够到位。平远县长田镇工商质监所随机开展特种设备安全生产日常巡查，无日常工作计划和方案；向辖区内监督管理对象和社会公众宣传有关特种设备安全生产法律法规和特种设备安全知识不够到位；对企业办理营业执照注册时安全承诺书不够全面，没有特种设备安全承诺。

（三）事故性质。

经调查认定，“6•20”平远县春鸿再生能源有限公司叉车撞人事故是一起特种设备一般事故，属生产安全责任事故。

五、对事故责任的认定

通过调查事故的经过和分析事故发生的原因，根据责任者的行为与事故发生原因的联系以及对事故后果所起的作用的程度，对事故责任认定如下：

（一）叉车驾驶员张宗洲违反安全操作规程，根据《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条规定，应负直接责任。

（二）平远县春鸿再生能源有限公司对肇事叉车未依法依规检验、办理使用登记、对从业人员安全教育培训不到位、指派未取得特种设备作业人员证的人员驾驶叉车，未有效教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程等行为，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条、第十四条、第十五条、第三十二条、第三十三条、第三十四条规定，应承担主要责任。

六、对事故责任者及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员。

⒈对直接责任人张宗洲，建议司法机关依据相关法律法规追究责任。

⒉平远县春鸿再生能源有限公司法人代表叶贵雄没有落实企业主体责任，建议司法机关依据相关法律法规追究责任。

（二）问责单位建议。

建议平远县长田镇工商质监所向平远县工商和质监局作出深刻检讨。

（三）行政处罚建议。

⒈建议平远县工商和质监局对平远县春鸿再生能源有限公司加强安全生产管理，停止使用发生事故的叉车，按照《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定进行处罚。

⒉建议平远县工商和质监局依据特种设备相关法律法规规定，对平远县春鸿再生能源有限公司使用的叉车按照技术鉴定结论进行整改，完善特种设备相关手续，消除安全隐患。

七、事故防范措施和整改建议

各县（市、区）特种设备安全监察部门要认真总结并吸取这起事故的惨痛教训，针对事故暴露出的突出问题，举一反三，结合本辖区实际，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。

（一）落实企业安全生产主体责任，加强特种设备隐患排查治理工作。督促落实企业主体责任，深入开展特种设备安全隐患排查治理常态化工作，全面排查治理特种设备未经检验投入使用、未办理使用登记、作业人员无证上岗等安全隐患，对重大隐患实施挂牌督办，跟踪监管，实行整改“销号”制度。

（二）迅速开展场（厂）内专用机动车辆专项整治行动。特种设备安全监察部门制定场（厂）内专用机动车辆专项整治工作方案，整治重点：一是场（厂）内专用机动车辆使用单位、出租单位持证安全管理员配备情况，车辆检验、办理使用登记情况，操作人员持证上岗情况，安全管理制度、操作规程、岗位责任制度建立情况，专项应急预案制定情况等；二是场（厂）内专用机动车辆销售单位检查验收和销售记录制度建立和执行情况；三是租用叉车的单位进厂（场）使用管理制度制定情况；四是查处作业人员使用伪造特种设备作业人员证情况。

（三）深入开展特种设备安全宣传教育。全面加强特种设备安全宣传教育和培训工作，充分利用报刊、广播、电视、互联网、悬挂横幅、发放宣传资料等多种方式，大力宣传特种设备法律法规及场（厂）内专用机动车辆安全知识，积极开展特种设备安全宣传“进农村、进社区、进企业、进学校”活动。鼓励并认真受理群众举报、投诉场（厂）内专用机动车辆的违法行为，及时查处并曝光场（厂）内专用机动车辆典型事故，公布场（厂）内专用机动车辆专项整治和案件的查处情况，形成良好社会监督氛围。

（四）完善相关工作机制。各县（市、区）质监和工商部门要进一步完善营业执照注册时安全承诺机制，安全承诺书中增加特种设备安全承诺的内容，提前告知企业要做好特种设备登记注册、检验检测、人员持证上岗等，推动特种设备安全工作。

（五）构建多元共治的工作格局。各特种设备安全监察部门要在当地人民政府的领导下，充分发挥“大安全”资源及市场监管网络的作用，加强与安监、交通、公安、旅游等部门的沟通协调，形成各方联动、齐抓共管、综合治理的工作格局，促进场（厂）内专用机动车辆整治工作取得实效。