梅州市司法局
                    
                        行政复议口头申请笔录                     
                    
                                            
来源:本网   时间:2020-06-15 11:24:59   浏览:-  
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  申请人:姓名             性别           年龄            岁

  身份证号码                                  工作单位                                     

  住所(联系地址)                       邮政编码              电话                   

  委托代理人:姓名               住所                             电话                   

  被申请人:名称                                          

  行政复议请求:

  申请行政复议的事实和理由:

  (申请人确认)以上记录经本人核对,符合口述。

  申请人(签名或者盖章):                    

  记录人:                   

(申请行政复议的日期)                     

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