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《广东省工伤保险待遇审核支付有关问题的规定》政策解读
来源:广东省人社厅网站   时间:2022-03-07 15:32:06   浏览:-
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  近日,省人力资源和社会保障厅印发了《广东省工伤保险待遇审核支付有关问题的规定》(粤人社规〔2021〕33号,以下简称《规定》)。现将《规定》有关内容解读如下:

  一、为什么要制定《规定》?

  2019年7月1日全省工伤保险基金实现省级统筹后,《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》对全省的工伤保险待遇核付标准进行了统一规范。但在实践中受参保时间、本人工资、缴费时间等因素影响,形成较为复杂的待遇核定情形,需要对此明确并统一尺度,减少行政争议和维护社会公平。为此,省人力资源和社会保障厅坚持问题导向和目标导向,深入调研和广泛听取意见,在梳理了近年已结案的工伤保险待遇行政争议案件、工伤保险经办审计整改问题、实践中的不规范经办行为等问题的基础上,对工伤保险待遇审核支付中的26个问题进行明确和规范,形成了《规定》。

  二、对不规范参保缴费的待遇核付,《规定》有哪些规定?

  针对实践中的不规范参保缴费引发的待遇支付争议,《规定》明确:一是对职业病工伤职工,明确待遇审核支付的关键点为职业病危害接触史期间依法参保缴费,从而切实保障患职业病工伤职工的合法权益。二是对少报工资的,明确用人单位依法补缴后,以新的缴费基数为标准支付新发生的费用,解决了计发基数不明的问题。三是对此前依法参保但死亡当月未缴费,或因客观原因导致受伤当月未缴费的,明确补缴当月保费后,按规定支付工伤保险待遇,解决了用人单位因操作不当或客观原因造成未缴保费的待遇争议,同时也能较好适应市场经济与实践要求。四是对假冒身份证明参保的,按照《广东省社会保险基金监督条例》有关规定,明确不予核发待遇,防范道德风险。

  三、在工伤保险先行支付方面,《规定》作出了哪些规定?

  先行支付是工伤保险待遇支付管理的难点堵点。为此,《规定》明确:一是对先行支付业务的溯及时间,明确审核的关键点在于社会保险法实施前后是否完成工伤认定,以妥善解决政策衔接带来的争议问题。二是对少报工资的,明确用人单位不按规定向工伤职工补足待遇差额的,不予受理先行支付申请,防范出现用人单位将待遇支付责任全部推卸给基金的不良导向。三是对取得基金先行支付后又获得第三人或用人单位赔付的,要求工伤职工退还第三人或用人单位应支付且已支付的重合部分;拒不退还的,社保经办机构通过从其以后待遇中扣减、行政追回、民事诉讼等方式追回,确保既不减损个人待遇权益,也避免基金流失风险。四是对用人单位垫付第三人应支未支工伤医疗费用的,明确按规定审核支付其垫付费用,保障已履行及时救治责任的用人单位合法权益不受损。五是对先行支付后的追偿,健全完善先行支付追偿机制,明确追偿具体程序,推动应追尽追,化解经办风险和基金风险。

  四、在工伤医疗待遇核付方面,《规定》明确了哪些内容?

  在坚持“目录管理、协议管理、伤病分离”的原则下,结合经办实践,《规定》明确:一是明确不予纳入基金支付范围的四类情形,既明确了各方责任,同时也保护工伤保险基金安全,确保将有限基金发挥最大效用。二是对据实列支的医疗、康复等费用和按月支付的伤残津贴等长期待遇,明确不得改为一次性支付,避免因保障不足引发的社会风险,并有效堵塞骗保漏洞风险。三是对治疗伤与病、因先天性疾病且经抢救无效死亡被认定工伤或伤情需要使用血液的,明确在工伤治疗时对既往史疾病控制性的诊疗检查等费用、治疗先天性疾病的诊疗费用和救治所需的血液费用,应按规定审核支付,以合理保障工伤医疗救治权益。四是对异地就医的,明确按照我省目录规定和就医地医疗服务价格审核省外异地就医费用,以适应并兼顾省内标准已统一和跨省标准尚未统一的客观实际。五是对联网结算的适用期限,明确工伤发生之日起的两年作为是否开展联网结算的分割点,从而切实提高工伤医疗费联网结算率,有利于破解“垫资跑腿”难题,也降低经办机构“零报”审核风险。

  五、在防范工伤保险待遇核付风险方面,《规定》提出了哪些措施?

  为规范工伤保险待遇审核支付工作,《规定》明确:一是对领取待遇资格的确认,要求社保经办机构开展多层级、跨部门、跨险种的数据比对,并明确数据比对流程,有效防范重复领取待遇风险。二是对多发错发工伤保险待遇的,明确社保经办机构采取商请代发金融机构协助扣回、协议分期还款、按规定从其相关待遇中按一定比例逐月抵扣等措施追回,既能够维护基金安全,又不会对权益人基本生活造成冲击。三是对工伤保险待遇的发放介质和方式,强调工伤保险待遇应通过社会保障卡直接发放到工伤职工或供养亲属,同时对用人单位垫付和相关权益人未达成共识的特殊发放情形进行明确,既落实了依法发放待遇,又体现了以人为本的理念,此外贯彻了社会保障卡在工伤保险领域应用的工作要求。四是对实行告知承诺的业务事项,明确社保经办机构应通过数据比对、函调和稽查等方式进行核查,并按规定实施联合惩戒,推动形成告知承诺制的闭环管理。五是完善规范核定结果的告知程序,避免因程序不当或瑕疵导致的行政争议。

  六、《规定》还对哪些常见的待遇支付问题作出了明确?

  对逾期提出工伤认定申请、申请待遇当月停保等较为常见的待遇支付情形,《规定》明确:一是对超出规定时间提出工伤认定申请的,明确不审核支付由参保单位支付提出申请之日前发生的工伤医疗费、住院伙食补助费和转外就医的交通食宿费,以与未参保单位支付全部工伤保险待遇的规定进行适度区分,既体现了基金分散用人单位工伤风险的保险本义,也对用人单位拖延申请的不规范行为作出了适当惩戒。二是对此前依法参保,之后依法解除、终止劳动合同或用人单位依法解散、被撤销等客观原因导致工伤职工申请待遇当月停保的,明确应审核支付其工伤待遇,保障个人权益不受影响。同时,对违反规定停保的,要求经办机构及时告知税务部门,防范投机性参保停保行为。三是对已领取一次性伤残补助金的工伤职工伤情发生变化,经劳动能力鉴定伤残等级晋升的,明确不再审核其一次性伤残补助金待遇项目,避免诱发道德风险。


  原文链接:广东省人力资源和社会保障厅关于印发《广东省工伤保险待遇审核支付有关问题的规定》的通知