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梅州市人民政府门户网站 梅州市社会保险基金管理局 通知公告 关于统一梅州市基本医疗保险门诊特定病种范围和认定标准的通知
关于统一梅州市基本医疗保险门诊特定病种范围和认定标准的通知
来源:梅州市社保局办公室  时间:2016-01-06 07:20:56  浏览:-
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市社会保险基金管理局,各县(市、区)人力资源和社会保障局:

为完善我市基本医疗保险特定病种门诊费用报销制度,统一全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊特定病种名称、范围和认定标准,经医疗机构专家评审论证,结合我市实际,现将职工医保门诊特定病种和城乡居民医保门诊特定病种统一整合为“基本医疗保险门诊特定病种范围和认定标准”。现将有关事项通知如下:

一、从201611日起,全市统一执行《梅州市基本医疗保险门诊特定病种范围和认定标准》。

二、“麻风病”、“精神病社区治疗”从201611日起不列入基本医疗保险门诊特定病种。麻风病治疗费用由社保局与定点医疗机构按规定标准结算;精神病社区治疗费用仍按梅市府办函[2014]135号文规定支付。

三、部分门诊特定病种名称调整后(见附件2),按调整前病种认定的信息数据并入调整后对应的病种。

四、门诊特定病种的年度限额,职工医保的限额为符合医疗保险规定的医疗费用额;居民医保的限额为医疗保险基金的支付额。

附件:1.梅州市基本医疗保险门诊特定病种范围和认定标准

2.调整部分门诊特定病种名称对应表

梅州市人力资源和社会保障局

20151230

附件1

梅州市基本医疗保险门诊特定病种认定标准

序号

认定标准

提供材料

职工医保年限额(元)

居民医保年限额(元)

1

肝硬化(失代偿期)

符合其中二个条件:
1
、肝功能减退表现:食欲不振、恶心或呕吐,出血倾向和贫血,内分泌紊乱,身目黄染。
2
、脾肿大,侧支循环开放(食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张等)、腹水。
3
、曾经有消化道出血或有肝性脑病表现。
4
、肝功能试验出现血清白蛋白减少,球蛋白增高或A/G倒置。

提供半年以上的病史记录和诊疗资料、有关的检查检验报告单。

4000

3000

2

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)

1、有慢性肝炎诊疗记录,慢性肝炎病史半年以上;
2
、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)>80U/L或天门冬酸氨基转移酶(AST)>80U/L,并排除脂肪肝等其他因素所致;
3
HBV-DNA≥
103拷贝(阳性);
4
HCV-RNA≥
103拷贝(阳性)或抗-HCV阳性;
5
、肝组织病理检查提示慢性肝炎改变,S≥2级或G≥2级。
同时符合1231415

提供半年以上的诊疗资料、有关的检查检验报告单。

4000

3000

3

慢性肾功能衰竭(非透析治疗)

同时符合下列条件:
1
、有肾脏病史;

2
、临床出现贫血、乏力、消化道症状、轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱等症状;
3
、符合以下其中一项指标:GFR<25ml/min,血肌酐>445μmol/L,血尿素氮>20mmol/L

提供二级以上医院的诊疗资料和肾功能检查检验报告单

4000

3000

4

慢性肾功能衰竭(透析治疗)

同时符合下列条件:
1
、有肾脏病史;
2
、临床出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状;

3
、符合以下其中一项检验指标:GFR<15ml/min,血肌酐>707μmol/L,血尿素氮>28mmol/L
4
、已进行腹膜透析或血液透析。

提供二级以上医院的病历和肾功能检查检验报告单、透析的诊疗资料。

60000

45000

5

恶性肿瘤(非放、化疗)

已诊断为恶性肿瘤,需在门诊定期检查治疗的。

提供二级以上医院的诊疗资料、病理检验报告单或其他检查检验诊断报告单。

4000

3000

6

恶性肿瘤(放、化疗)

已诊断为恶性肿瘤,需进行化学治疗或放射治疗的。

(注:每年需按自然年度审核)

提供二级以上医院的诊疗资料、病理检验报告单或其他检查检验诊断报告单。

15000

12000

7

人体器官、组织移植后抗排斥治疗

已实行人体器官、组织移植手术,需进行抗排斥治疗。

提供人体器官、组织移植病历。

60000

45000

8

系统性红斑狼疮

同时符合以下12项:
1
、临床症状和体征(符合任1项):①颊部红斑;②盘状红斑;③口腔溃疡;④关节炎:为非侵蚀性关节炎,累及2个以上外周关节;⑤神经系统病变:癫痫发作或精神病。
2
、实验室检查(符合任3项):①浆膜炎:包括胸积液或心包积液;②肾脏改变:尿常规异常(蛋白尿>0.5g/24h>+ + + ,或血尿,或管型尿)、肾脏病理学改变;③血液系统改变:溶血性贫血、或白细胞减少(至少一次< 4000/mm3), 或淋巴细胞减少(至少一次< 1000/mm3),或至少一次血小板减少(<100,000/mm3);④抗ds-DNA抗体阳性或抗磷脂抗体阳性;⑤抗核抗体阳性;⑥抗Sm抗体阳性;⑦低补体阳性;⑧狼疮带试验阳性。

提供有关的病史记录和诊断资料、相关的检查检验报告单。

15000

12000

9

类风湿关节炎

符合下列四项总得分大于等于6分以上。
1
、关节受累 (0-5分)
1
个中大关节 0分;2-10中大关节 1分;1-3个小关节 2分;4-10小关节 3分;>10个至少1个为小关节 5分。
2
、滑膜炎持续时间 (0-1分)
6 0分;≥6 1分。
3
、血清学 (0-3分)
类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)均阴性 0分;
RF
或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性(规定高于正常人上限水平且低于3倍正常人上限水平) 2分;
RF
或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性(规定高于3倍正常人上限水平) 3分。
4
、急性时相反应物 (0-1分)
C
反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)均正常 0分;CRPESR增高 1分。

提供有关的诊疗资料、有关的检查检验报告单。

3000

2500

10

糖尿病

符合下列条件之一:
1
、空腹血糖≥7.0 mmol/L,另餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L及糖基化血红蛋白HbA1c6.5%
2
、不同日的2次餐后血糖≥11.1 mmol/L和糖基化血红蛋白HbA1c6.5%
3
、不同日的2次空腹血糖≥7.0 mmol/L和糖基化血红蛋白HbA1c6.5%
4
75克葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断同时糖基化血红蛋白HbA1c6.5%

提供近半年二级以上医院的治疗病历资料、有关的检查检验报告单、疾病诊断证明。

5000

4000

11

心脏病

符合下列任一项:
1
、冠心病(符合其中1项)。①心绞痛:胸闷、胸痛合并(至少有下列任一项):心功能三级;平板运动阳性;冠脉造影或冠脉CTA提示:至少一支冠脉中重度狭窄;冠脉支架植入术后;冠脉旁路移植术后。②心肌梗死:胸痛或无症状合并(至少有下列任一项):心电图提示心肌梗死;或冠脉造影或冠脉CTA提示:至少一支冠脉重度狭窄或闭塞;心功能二级;冠脉支架植入术后;冠脉旁路移植术后。
2
、风湿性心脏病。心悸、气促、心脏杂音;彩超:风湿性心脏病,合并(至少有下列任一项):①心功能三级;②合并心房纤颤,③合并脏器栓塞,④心脏瓣膜置换术后,⑤心脏瓣膜球囊扩张术后,⑥心脏瓣膜导管下置换术后。
3
、先天性心脏病。心悸、气促、紫绀,心脏杂音;彩超:先天性心脏病,合并(至少有下列任一项):①心功能三级或中度以上肺动脉高压,②介入封堵术后,③介入球囊扩张术,④外科修补术后。
4
、高血压性心脏病。头晕、头痛、心悸;血压升高(大于140/90mmhg),合并(至少有下列任一项):①心电图:左心室劳损;②心脏彩超:左心室肥厚或扩大、或合并冠心病、或心功能三级。
5
、肺源性心脏病。心悸、气促、浮肿;心电图肺性P波;彩超:肺心病,合并(至少有下列任一项):①肺动脉高压中度以上;②下肢浮肿或胸腹腔积液。

提供半年内的治疗病历资料、有关的检查检验报告单。

4000

3000

12

慢性心功能不全2级以上

同时符合以下条件:
1
、有冠心病、高血压、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病等基础心血管病的病史;
2
、休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿等症状;
3
、超声或心功能检查结果达到以下条件之一:①左室扩大;②心室肥厚;③肺动脉高压;④二尖瓣狭窄;⑤主动脉瓣狭窄;⑥二尖瓣反流;⑦主动脉瓣反流;⑧左室射血分数(LVEF)<45%或左室缩短速率(FS)<25%;⑨X光胸片示心脏明显增大。

提供近半年内二级以上医院的诊疗病历资料、有关的检查检验报告单。

4000

3000

13

高血压病

符合以下条件之一:
1
、心室扩大或肥厚;
2
、眼底出血或视网膜病变、或视神经乳头水肿;
3
、颈、肾、四肢动脉狭窄或粥样斑块;
4
、有4次不同日蛋白尿++以上,或3次不同日的检测均出现以下情况之一:尿蛋白定量大于30mg/24小时、尿白蛋白/肌酐≥30mg/g、血肌酐大于标准值;
5
、高血压性心脏病;
6
、脑梗塞或脑出血;
7
、主动脉夹层;
8
、夹层动脉瘤。

提供近半年二级以上医院的诊疗病历资料、有关检查检验报告单。

4000

3000

14

地中海贫血

同时符合以下条件:
1
、中度贫血(Hb90g/L)、肝脾肿大、发育迟滞等;
2
、地贫基因检测结果阳性、变性珠蛋白小体阳性、成熟红细胞形态改变、红细胞渗透脆性减低、HbA2含量增高或HbF含量增高(符合其中两项)。

提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。

5000

4000

15

再生障碍性贫血

同时符合以下条件:
1
、全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,淋巴细胞比例增高;
2
、骨髓检查(符合a-c项任何2项,同时具备d项):a两个部位骨穿示骨髓增生低下(应包括胸骨穿刺或棘突穿刺);b一个部位骨穿示骨髓增生低下,骨髓三系血细胞减少;c骨髓穿刺细胞学检查及骨髓活检均提示巨核细胞缺如;d骨髓活检提示骨髓脂肪化。

提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。

5000

4000

16

血友病

同时符合以下条件:
1
、有明确的出血倾向,粘膜、皮肤、内脏、关节、肌肉、组织出血,鼻衄、月经过多等;
2
、活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长(>45秒);
3
、凝血因子Ⅷ活性≤25%或凝血因子Ⅸ活性≤25%

提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。

6000

4500

17

原发性血小板减少性紫癜

同时符合以下条件:
1
、多次化验检查血小板减少;
2
、脾脏不增大或仅轻度增大;
3
、骨髓检查巨核细胞正常增多,有成熟障碍;
4
、具备以下5点中任何一点:①强地松治疗有效;②脾切除有效;③PAIg增高;④PAC3增高;⑤血小板寿命缩短;
5
、排除继发性血小板减少症。

提供近年来的诊疗资料、相关的检查检验报告单。

12000

10000

18

重性精神病

符合以下其中一项:
1
、精神分裂症(符合以下2项以上症状,并最少持续1个月以上):①幻觉;②妄想;③被动体验;④思维松驰或贫乏;⑤感情倒错或淡漠;⑥怪异行为;⑦意志减退或缺乏。

2、偏执性精神障碍:系统妄想(被害、嫉妒、夸大、疑病、或钟情妄想等)症状最少持续3个月以上。

3、双相障碍:躁狂发作或抑郁发作最少持续2周以上。

4、分裂情感性精神病(以下症状最少持续2周以上):分裂症状为妄想、幻觉,及思维障碍;情感症状为躁狂发作或抑郁发作。

5、癫痫所致精神障碍:有原发性癫痫的证据,精神障碍的发生及其病程与癫痫有关。

6精神发育迟滞伴行为障碍:智力低下,标准智力测评的智商<70;社会适应困难;起病于18岁以前;同时伴有其他精神障碍。

提供专科医生出具的诊断资料、近半年内的诊治资料、相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

4000

3000

19

帕金森病(帕金森综合症)

同时符合以下第12项或符合第3项:
1
、四项主征中至少具备两项,且必备有前两项之一:a.静止性震颤;b.运动迟缓;c.肌强直;d.姿势步态障碍;
2
、左旋多巴治疗有效;
3
、头颅MRI提示黑质病变,或功能脑影像(SPECTPET)示踪剂显示多巴胺递质合成减少或功能显著降低。

提供近半年以上的治疗病历(或病史体检记录资料)、相关的检查检验报告单。

6000

4500

20

癫痫

符合以下条件之一:
1
、临床表现符合癫痫诊断,类型包括全面性发作(大发作)、部分性发作及各种癫痫综合征等。
2
、脑电图显示异常(出现下列一项):a.发作期或/及发作间期见痫样放电波(如尖波、棘波、尖慢波、棘慢波、多棘慢波等);b.发作期有相应的脑电背景改变或脑电演变过程符合癫痫特点。
3
、同时存在下面一项或以上:a.精神运动发育迟缓;b.神经系统查体有阳性体征;c.影像学检查(CTMRI)提示明确异常;d.化验检测提示先天代谢异常疾病(苯丙酮尿症、蜡样脂褐质沉积症等);e.染色体或基因分析提示明确异常。

提供近半年以上的治疗病历、相关的检查检验报告单。

4000

3000

21

肺结核

符合下列条件之一:
1
、胸x线片显示有肺结核特征的活动病灶;
2
、痰涂片抗酸杆菌(+)或痰培养分枝杆菌(+)

3
、肺部标本(手术、纤支镜检、肺穿)有记录诊断为结核。

(注:每年需按自然年度审核)

提供近半年二级以上医院的诊疗资料、相关的检查检验报告单。

2500

1600

22

脑血管疾病后遗症

同时符合以下3项条件:
1.
有脑血管病(如:脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉系统血栓形成、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉炎等)病史;
2.
CTMR或血管造影等辅助检查证实;
3.
有如下一种或多种障碍:①肌力下降(单肢肌力4级及以下);②肌张力异常(改良Ashworth评分2级及以上);③智能障碍(简易智能精神状态量表≤21分);④吞咽障碍(洼田饮水试验Ⅲ级及以上);⑤语言障碍(语言障碍程度分级评估3级及以上);⑥步态异常(Hoiden步行功能分类Ⅳ及以下)、平衡功能障碍(Berg平衡量表<40分);⑦大、小便功能障碍:大、小便失禁或大、小便潴留。

提供近半年以上的治疗病历、检查检验报告单、相关功能评定结果。

6000

4500

23

艾滋病

符合下列其中一个条件:
1
、疾控中心进行HIV抗体确证实验阳性;
2
、有HIV感染综合征或流行病学史,CD4500,且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性。

提供HIV抗体确证检测报告单、相关的检验报告单

5000

3500

24

儿童生长激素缺乏症

同时符合以下条件:
1
、患儿身材矮小,身高在同年龄、同性别儿童身高第3百分位数以下或低于平均身高的2个标准差,且身高年增长速率<5cm
2
、智力正常,骨龄延迟超过2岁以上。
3
、刺激试验生长激素峰值<10ug/L

提供近半年的诊疗资料、X线腕片、生长激素继发试验结果。

0

25000

25

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

同时符合以下条件:
1
、慢性阻塞性肺病病史;
2
、有慢性支气管炎和(或)肺气肿的相应症状、体征;
3
、肺功能检查:FEV180%预计值(有巨大肺大泡、严重心肺功能不全、严重心律失常、动脉瘤等不能做肺功能检查的,不受此项限制,但应提供相应的疾病诊断证明材料)。

提供近半年二级以上医院的诊疗资料、相关的检查检验报告单。

6000

5000

注:职工医保年限额为符合规定的医疗费用额,居民医保年限额为基金支付额。

附件2

调整部分门诊特定病种名称对应表

调整前病种名称

调整后统一病种名称

职工医保

居民医保

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)

慢性肾功能衰竭(尿毒症、非透析治疗)

慢性肾功能不全(尿毒症期,非透析治疗)

慢性肾功能衰竭(非透析治疗)

慢性肾功能衰竭(尿毒症透析治疗)

慢性肾功能不全(尿毒症期,透析治疗)

慢性肾功能衰竭(透析治疗)

肾脏、心脏、肝脏置换、骨髓移植后排异治疗

器官移植术后(抗异反应治疗)

人体器官、组织移植后抗排斥治疗

重症糖尿病

重症糖尿病

糖尿病

冠心病

冠心病

心脏病

高血压(二期含二期)

高血压病二期以上(含二期)

高血压

地中海贫血

蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

地中海贫血

精神分裂症

精神分裂症等重性精神疾病

重性精神病

帕金森病(帕金森综合症)

帕金病(帕金森综合症)

帕金森病(帕金森综合症)

癫痫

癫病

癫痫

中风后遗症

脑血管疾病后遗症