各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事业管理中心：
为做好梅州市长期护理保险经办服务工作，规范经办流程，根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕22号）、《关于印发〈梅州市长期护理保险试行办法〉的通知》（梅市医保规〔2025〕2号）等规定，结合我市实际，制定本规程，现印发给你们，请遵照执行。
梅州市医疗保障局
.2025年6月17日
梅州市长期护理保险经办规程（试行）
第一章
总则
第一条为规范长期护理保险经办工作，提高我市经办服务管理效能，根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕22号）、《关于印发〈梅州市长期护理保险试行办法〉的通知》（梅市医保规〔2025〕2号）等文件要求，结合实际，制定本规程。
第二条本规程适用于全市各级医疗保障经办机构及其委托的第三方机构、定点长护服务机构、定点评估机构的长期护理保险（以下简称长护险）经办管理工作。
第三条按照市级统筹、分级负责的原则，市级医疗保障部门负责并组织实施本规程。
第四条市医疗保障经办机构负责指导各县（市、区）医疗保障经办机构开展长护险经办服务管理工作，落实定点评估机构和定点长护服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算、信息系统建设以及对第三方机构的考核管理等。各级医疗保障经办机构负责长护险的具体经办工作。
第二章 参保缴费
第五条本市职工基本医疗保险参保人员（以下简称职工参保人员）和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称居民参保人员）同步参加长护险，由医疗保障经办机构为其建立长护险参保关系。其中职工参保人员自2025年7月1日起纳入长护险覆盖范围；居民参保人员自2026年1月1日起纳入长护险覆盖范围。
第六条各级医疗保障经办机构负责提供长护险经办服务工作，具体包括参保登记、个人权益记录管理、待遇给付等事项。
第七条长护险资金筹资标准按照《梅州市长期护理保险试行办法》（梅市医保规〔2025〕2号）规定执行。
（一）职工参保人员
1.用人单位在职职工、灵活就业人员和领取失业保险金期间的失业人员，以当期职工医保的缴费基数作为长护险缴费基数，缴费费率为0.5%，从其缴纳的职工医保费中划转。其中，用人单位缴费费率为0.4%，从职工医保单位缴费金额中划转；个人缴费费率为0.1%，从职工医保个人缴费金额中划转，划出部分不再计入医保个人账户。
2.达到法定退休年龄且已缴满职工医保规定缴费年限的退休人员，以本人基本养老金为缴费基数（无基本养老金的，以上年度全市平均基本养老金为缴费基数），缴费费率为0.1%，从职工医保统筹基金中划转，划出部分不再计入医保个人账户。符合《关于进一步解决困难企业退休人员医疗保险问题的补充通知》（梅市人社〔2010〕50号）规定单建统筹的退休人员，从职工医保统筹基金历年结余中划转。
3.达到法定退休年龄但未缴满职工医保规定缴费年限的退休人员，以当期职工医保缴费基数作为长护险缴费基数，缴费费率为0.4%，从其缴纳的职工医保费中划转。
4.市医疗保障经办机构应在每月底前，完成上月职工参保人员的长护险资金划转工作。同时，应建立与人力资源和社会保障部门常态化信息共享机制，及时获取退休人员基本养老金数据。如遇基本养老金待遇标准调整，按调整后的基本养老金待遇标准作为缴费基数。
5.长护险实施后，从职工医保统筹基金历年结余中按5%比例一次性划转至长护险基金，以2024年期末滚存结余作为提取计算的标准。
（三）居民参保人员
市医疗保障经办机构于每年4月底前，根据市医疗保障行政部门和市财政部门核准的筹资标准，从城乡居民基本医疗保险基金中统一划转。
第三章 待遇申请
第八条经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上本市居住的参保人员，可向居住地医疗保障经办机构提出长护险失能等级评估申请。
第九条申请人或其监护人、委托代理人可在每月15日前，向居住地医疗保障经办机构提出长护险失能等级评估申请，并提交相关材料。主要包括：申请人有效身份证件或参保凭证、《梅州市长期护理保险失能等级评估申请表》，住院病历或诊断证明。由他人代办的，还须提供代办人有效身份证件等相关材料。有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：
（一）未参加本市长护险的；
（二）不符合待遇享受条件的；
（三）申报材料不全或提供虚假材料的；
（四）患有急需治疗的各种危重疾病，病情不稳定的；
（五）申请评估时处于中断缴费或医保待遇等待期的；
（六）距上次评估结论作出未满6个月的；
（七）异地居住的参保人员；
（八）失智（日常生活活动能力完好）或患有重度精神类疾病的；
（九）其他长护险不予受理评估申请的情形。
第十条医疗保障经办机构应建立方便群众办事的多元化线上、线下申请受理渠道，并按照以下流程开展受理工作：
（一）申请人提交的失能等级评估申请材料齐全的，医疗保障经办机构应及时将申请信息录入长护险信息管理系统，出具《梅州市长期护理保险失能等级评估申请受理通知书》，并在3个工作日内完成受理审核；申请材料不完整的，应当一次性告知申请人须补足的全部材料。
（二）经审核通过失能等级评估申请的，各级医疗保障经办机构应在10个工作日内组织定点评估机构对参保人员开展失能评估。
（三）参保人员存在不符合长护险待遇享受条件、申请评估时处于医保中断缴费或待遇等待期等情形的，医疗保障经办机构应及时出具《梅州市长期护理保险失能等级评估申请不予受理通知书》。
第四章 失能评估管理
第十一条定点评估机构按照以下流程开展失能评估工作：
（一）现场评估
1.评估方式。定点评估机构对符合失能评估条件的参保人员，应派至少2名评估人员上门，其中至少1名为评估专家。
2.评估流程。组织上门评估时，评估人员应对参保人员进行身份核对，同时采取审核资料、调阅参保人员病历、全程视频录像等方式，依据失能等级评估标准和操作指南采集信息并开展评估。评估工作开始前，评估人员须填写《梅州市长期护理保险失能等级评估人员承诺书》，并向在场的评估对象、监护人或委托代理人出示《梅州市长期护理保险失能等级评估告知书》，指引其详细阅读并签名确认。
3.评估要求。评估人员应严格执行国家医疗保障局《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》《长期护理失能等级评估标准（试行）》及《长期护理失能等级评估操作指南（试行）》等评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。评估人员与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。
现场评估时，须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。必要时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料，并按要求填写《梅州市长期护理保险失能等级评估走访调查报告》。
（二）提出结论
现场评估工作完成后，评估人员需在长护险信息系统内，规范录入《梅州市长期护理保险失能等级评估表》相关内容。系统将按照《梅州市长期护理保险综合失能等级划分表》的规定，自动判断并生成长期护理失能等级。再由定点评估机构组织专业人员对系统生成的失能等级进行复核确认。重度失能等级评估结论有效期为2年。
（三）公示与送达
评估结论达到重度失能等级的，定点评估机构应在现场评估结束后5个工作日内，将评估结论提交至所属医疗保障经办机构。医疗保障经办机构应在收到评估结论的2个工作日内，通过公众号、官方网站等渠道公示评估结论，接受社会监督，公示期为5个工作日。公示期结束后，定点评估机构应在2个工作日内，将符合重度失能等级的人员名单报送至所属医疗保障经办机构，由医疗保障经办机构出具评估结论书。定点评估机构应在评估结论书出具后3个工作日内，向评估对象或其监护人送达评估结论书。
评估结论未达到重度失能等级的，定点评估机构应在现场评估结束后5个工作日内，将评估结论报送至所属医疗保障经办机构。医疗保障经办机构应在收到评估结论后，应在2个工作日内出具评估结论书。定点评估机构应在评估结论书出具3个工作日内，向评估对象或其监护人送达评估结论书。
（四）护理服务建议
评估专家依据现场采集信息，并提出护理服务建议。
（五）争议处理
评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，应在评估结论送达之日起5个工作日内，向居住地医疗保障经办机构提交书面复评申请。居住地医疗保障经办机构应在受理复评申请后2个工作日内向市医疗保障经办机构提交复评申请及相关材料。市医疗保障经办机构应在15个工作日内，组织评估专家完成现场复评、结论审议等工作，并形成复评结论。
第三人对公示评估结论存在异议的，应在公示期内向居住地医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，参照上述复评流程执行。
复评原则上不少于2名评估专家参加，参加初次评估的评估人员须回避。复评结论为最终评估结论，不再进行公示。
（六）重新评估
参保人员达到以下条件的，应进行重新评估：
1.失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向居住地医疗保障经办机构申请重新评估。
2.医疗保障经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，医疗保障经办机构应当组织重新评估。
3.参保人员在待遇有效期届满前60日内，向居住地医疗保障经办机构提交重新评估申请，并由定点评估机构组织评估人员进行重新评估。
重新评估流程同第十一条保持一致。
第十二条申请人在现场评估前应预缴全额评估费用。经评估符合长护险待遇享受条件的，定点评估机构应在评估结论出具之日起20个工作日内，将预缴费用原路退回至缴费人的银行账户；不符合条件的，评估费用由参保人员按规定比例承担。
第五章 评估机构协议管理
第十三条申请成为定点评估机构的，应具备《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》规定的业务范围、场地及人员配备、信息系统、管理制度等基本条件。经审核合格后与属地医疗保障经办机构签订评估服务协议，实行协议管理。
第十四条鼓励支持发展独立的评估机构。暂不具备实施条件时，由市医疗保障局确定医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。
第十五条定点评估机构须严格落实《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》相关要求，健全内部质量控制制度，构建部门、岗位、业务间制衡监督的内控机制；完善人员管理制度，规范评估工作行为；建立评估档案管理制度，做好评估材料归档及协议期满前档案移交；建立信息安全管理制度，明确信息安全管理责任并确保信息安全。
第十六条定点评估机构应配合各级医疗保障经办机构开展日常检查、评估结论抽查、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第六章 护理服务需求申请和管理
第十七条经评估为重度失能人员的，自评估结论作出次月起，可根据本人的护理服务需求向居住地医疗保障经办机构申请选定居住地的定点长护服务机构，一般一年一定。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选点的，可向居住地医疗保障经办机构申请办理变更手续，并按规定填写《梅州市长期护理保险护理方式变更申请表》。
第十八条长护险护理服务机构提供的服务类型主要包括机构护理和居家护理。
（一）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。
（二）居家护理，是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。
第十九条定点长护服务机构在为失能参保人员办理入住手续时，应认真核对其身份信息，结合失能等级评估结论与护理需求，依据服务项目和标准制定个性化护理方案，与参保人员或其监护人签订护理服务协议，并按照协议内容提供护理服务。同时，定点长护服务机构须在协议签订后2个工作日内，将协议信息上传至长期护理保险信息管理系统备案。
第二十条接受定点长护服务机构居家护理服务的失能参保人员或其监护人，可依据失能等级评估结论与护理需求，在规定的服务项目和标准范围内选定服务内容，与定点长护服务机构签订护理服务协议。定点长护服务机构应按协议提供服务，并在协议签订后2个工作日内将协议信息上传至长护险信息管理系统备案。
第二十一条定点长护服务机构应保证服务质量，如实记录服务过程，详细登记服务项目，生成护理服务记录或相关文书，按照病案管理要求妥善存档，并定期开展服务效果评价。
第二十二条失能参保人员因病住院治疗的，应在办理住院手续后2个工作日内，向定点长护服务机构申请暂停长期护理保险服务；出院后需申请恢复长期护理保险服务的，需提前向定点长护服务机构提出申请。办理暂停或恢复时，须填写《梅州市长期护理保险暂停/恢复待遇申请表》，相关服务自信息系统备案之日起生效。
第二十三条失能参保人员需要变更服务方式的，须向居住地医疗保障经办机构办理服务方式变更并填写《梅州市长期护理保险护理方式变更申请表》，自办理变更手续次月1日起，按新的服务方式结算。
第七章 长护服务机构协议管理
第二十四条符合《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕21号）和《梅州市医疗保障局关于做好长期护理保险护理服务机构定点管理工作的通知》（梅市医保函〔2025〕57号）规定申请条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向辖区内医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构。
第二十五条各县（市、区）医疗保障经办机构负责辖区内定点长护服务机构申请的受理与材料审核工作。各县（市、区）医疗保障部门负责对申请机构开展书面查验、现场评估、集体评议等综合评估审核。市医疗保障局结合全市各辖区长期护理服务需求、服务供给能力和基金收支情况，统筹确定定点长护服务机构的分布和数量。具体由各县（市、区）医疗保障经办机构签订长护服务协议，并按照协议实施日常管理。
第二十六条定点长护服务机构审批流程包括机构申请、材料审核、评估评审、复核确认和社会公示等环节，具体由市医疗保障局另行制定。
第二十七条定点长护服务机构应当建立健全内部控制制度，并配备专（兼）职管理人员；建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，提高服务质量。
第二十八条定点长护服务机构应当配合各级医疗保障经办机构开展长护险费用审核、服务质量检查、绩效考核等工作，及时向医疗保障部门提供长护险基金使用监督管理及协议管理的所需信息。
第八章 费用结算
第二十九条市医疗保障经办机构应逐步推进长护险服务精细化、标准化管理，制定长护险服务标准和考核评价标准，建立与参保人员（监护人）满意度和服务质量考核相挂钩的结算机制。
第三十条重度失能人员在待遇享受期间发生的符合护理服务项目范围和标准的费用，由委托的第三方机构与定点长护服务机构按规定结算，从长护险基金中支付；超出护理服务项目范围和标准的费用，长护险基金不予支付，由失能人员与定点长护服务机构直接结算。
第三十一条定点长护服务机构须在每月10日前，通过长护险信息管理系统完整上传上月服务费用结算数据。委托的第三方机构根据待遇标准，协助完成结算数据审核及核算。审核无误后，于每月25日前将结算资金拨付至市医疗保障经办机构指定账户，并同步提交加盖公章的资金支付汇总表、明细表，作为市医疗保障经办机构资金拨付依据。市医疗保障经办机构收到委托的第三方机构拨付资金后，应在规定时间内拨付至各定点长护服务机构。资金拨付完成后，委托的第三方机构须主动与定点长护服务机构开展资金核对等工作。
第三十二条委托的第三方机构应预留当年度12月份的长护险结算费用作为质量保证金，待年度考核评定结果确定后，再与定点长护服务机构进行年度清算。
第三十三条评估费用由定点评估机构与市医疗保障经办机构按照协议约定进行结算。
第三十四条市医疗保障经办机构按照协议约定，结合长护险基金实际支出情况，分期向委托的第三方机构预拨全年长护险基金支出总额的80%。次年4月底前，市医疗保障经办机构根据上年度长护险待遇享受实际人数、待遇支付、服务费和评估费用等，与委托的第三方机构完成保费清算。
第九章 基金管理
第三十五条长护险基金管理参照现行基本医疗保险基金管理制度，纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，单独建账，单独核算，专款专用，接受财政、审计部门监督，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方参与监督。
第三十六条各级医疗保障经办机构应当对费用审核、内部控制、日常巡查、运行分析等加强管理，通过信息系统、抽查询访、满意度调查等途径，对评估结果、定点长护服务机构服务质量及待遇享受等情况进行跟踪管理，定期编报长护险运行分析报告并报送至市医疗保障经办机构。
第三十七条各级医疗保障经办机构对定点长护服务机构、定点评估机构核查实现100%全覆盖，对经评估为重度失能等级的参保人员年度抽查比例不低于10%。通过信息技术、抽查随访、满意度调查等手段，加大对定点长护服务机构及其人员跟踪管理，加强协议履行情况管理。
第三十八条各级医疗保障经办机构应建立举报投诉、信息披露、基金监管、欺诈防范等监管机制，保障长护险基金平稳运行和安全有效。加强对长护险参保人员、受委托的第三方机构、定点评估机构、定点长护服务机构的政策制度执行情况和业务经办情况的检查。
第三十九条市医疗保障经办机构应加强协议管理，建立严格的退出机制，对委托的第三方机构违反服务协议的，应根据协议约定进行处理。对参保人员、委托的第三方机构、定点评估机构、定点长护服务机构及其工作人员等存在违规行为造成基金损失的，参照医疗保障基金使用监督管理有关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
第十章 委托经办管理
第四十条市医疗保障经办机构可按照规定通过公开招标等方式选择第三方机构等社会力量参与长护险经办服务。医疗保障经办机构应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定第三方机构的服务费，按规定从长护险基金中按比例支付，并在委托合同中约定。暂不具备公开招标条件的，市医疗保障经办机构可委托符合条件的第三方机构参与长护险经办业务。由市医疗保障经办机构与确定的第三方机构签订合同，明确服务内容、责任、考核等。
第四十一条市医疗保障经办机构在具体确定第三方机构时，应充分考虑服务费报价、经营状况、风险评级、项目经验、团队建设、系统支撑能力以及经办服务方案等情况。
第四十二条在医疗保障经办机构指导下，委托的第三方机构协助开展以下业务：
（一）政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；
（二）申请受理及材料审核工作；
（三）失能评估和护理需求评估工作；
（四）协助开展失能等级评估机构和长护服务机构定点申请受理、材料初审、综合审核以及失能评估费用、护理服务费用审核拨付等工作；
（五）协助做好定点评估机构和定点长护服务机构日常检查、评估结论及参保人员失能状态抽查、服务质量检查等工作；
（六）协助开展异议复评、重新评估等工作；
（七）根据经办工作需要，协助做好长护险待遇申请、失能评估、待遇支付、服务监督、费用审核等全过程的信息化管理和档案管理工作；
（八）协助做好评估人员、定点长护服务机构人员的相关业务培训工作及合同约定的其他工作。
第四十三条市医疗保障经办机构对委托的第三方机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化对委托的第三方机构的激励约束和绩效管理。
第十一章 附则
第四十四条居住地是指参保人员现行居住场所。异地居住是指在梅州市统筹区以外居住。
第四十五条本规程由梅州市医疗保障局负责解释。所涉及相关规程如有变更，从其规定。
第四十六条本规程自2025年7月1日起施行。
附件：1.梅州市长期护理保险失能等级评估申请表
2.梅州市长期护理保险失能等级评估申请授权委托承诺书
3.梅州市长期护理保险失能等级评估申请受理通知书
4.梅州市长期护理保险失能等级评估申请不予受理通知书
5.梅州市长期护理保险失能等级评估人员承诺书
6.梅州市长期护理保险失能等级评估告知书
7.梅州市长期护理保险失能等级评估结论书
8.梅州市长期护理保险失能等级评估结论公示情况表
9.梅州市长期护理保险失能等级复评申请表
..10.梅州市长期护理保险失能等级评估复评受理通知书
..11.梅州市长期护理保险失能等级复评结论书
..12.梅州市长期护理保险失能等级评估终止告知书
..13.梅州市长期护理保险失能等级评估走访调查报告
..14.梅州市长期护理保险护理方式变更申请表
..15.梅州市长期护理保险暂停/恢复待遇申请表
..16.梅州市长期护理保险失能等级评估表
..17.梅州市长期护理保险综合失能等级划分表