梅州市医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊保障有关政策的通知
梅州市医疗保障局关于调整完善基本医疗
保险门诊保障有关政策的通知
市社会保险基金管理局，各县（市、区）医疗保障局，全市医保定点医疗机构：
为进一步完善我市基本医疗保险门诊保障待遇政策，规范普通门诊统筹、门诊特定病种的管理，根据《广东省医保局广东省财政厅广东省卫生健康委广东省药监局转发〈关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见〉的通知》（粤医保发〔2019〕26号）等文件精神，结合本市实际，经市人民政府同意，对我市基本医疗保险门诊保障有关政策进行调整和完善。现将有关事项通知如下：
一、基本医疗保险门诊保障的内容
基本医疗保险门诊保障包括门诊特定病种报销和普通门诊统筹报销。
（一）门诊特定病种报销。我市基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）参保人在定点医疗机构治疗特殊病种时，发生符合规定的门诊医疗费用，纳入医保基金支付范围，按比例给予报销。
（二）普通门诊统筹报销。我市城乡居民基本医疗保险参保人，在普通门诊统筹定点医疗机构治疗常见病、多发病的符合规定的门诊费用，纳入医保基金支付范围，按比例给予报销。
二、享受待遇的条件
（一）门诊特定病种。患门诊特定病种范围疾病的基本医疗保险参保人，向医保经办部门申请并提供相关资料。符合条件的，可享受该门诊特定病种范围治疗费用的报销待遇。门诊特定病种范围和认定标准详见附件1。
（二）普通门诊统筹。城乡居民基本医疗保险参保人在参保地（或选定）的普通门诊统筹定点医疗机构的门诊费用，享受普通门诊统筹报销待遇。参保人发生的门诊特定病种费用，不纳入普通门诊统筹支付范围。
三、门诊保障的待遇标准
（一）门诊特定病种。按照国家、省有关规定，结合我市实际，进一步完善门诊特定病种设置。将轻症的高血压、糖尿病纳入城乡居民医保支付范围，实行门诊特定病种管理，年度最高支付限额为600元，支付比例为60%，用药范围和支付标准按照《广东省医疗保障局关于印发城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围和医保支付标准的通知》（粤医保发〔2019〕28号）执行。将原慢性心功能不全2级以上病种并入心脏病的范围，不再单独设置该病种。原已经取得该病种待遇资格的，统一按心脏病的标准管理。其他病种待遇不变，调整后的各病种待遇标准详见附件2。
（二）普通门诊统筹。普通门诊每人每日基本医疗保险基金最高支付限额为100元，年度累计最高支付限额500元，支付比例为60%。
四、门诊保障的管理和结算
（一）实行“双限额管理”。除恶性肿瘤放化疗病种外，其他门诊特定病种在年度最高支付限额的基础上设定季度限额，参保人在自然年度各季度内超过支付限额部分的门诊费用，基本医疗保险基金不再支付。城乡居民医保普通门诊统筹在年度最高支付限额的基础上设定季度限额，参保人在自然年度各季度内超过支付限额部分的门诊费用，基本医疗保险基金不再支付。
（二）费用结算。门诊特定病种的费用，按参保人发生的实际费用与定点医疗机构结算。普通门诊统筹费用实行总额控制，总额内按实际费用结算，超过限额部分不予结算；总额标准按《关于调整梅州市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹筹资标准的通知》（梅市人社〔2017〕105号）规定执行。
五、经办管理要求
（一）医保部门、医保经办机构要严格按照本通知要求，加强基本医疗保险门诊保障待遇的经办管理工作，严格执行本通知规定的门诊特定病种认定标准，收集完整规范的检查检验资料，符合条件的给予办理，不符合条件或资料不齐全的不予受理，充分保障群众的就医保障需求，切实维护基本医疗保险基金安全。
（二）医保经办机构要严格按照基本医疗保险用药范围的有关规定，将参保人支付条件的医疗费用纳入报销范围，不得擅自扩大支付范围。各定点医疗机构要严格按照规定提供门诊特定病种的相关诊疗服务，严格把握诊断标准，如实填写参保人疾病情况，不得为参保人提供虚假检查检验报告、病历、就诊记录等医疗资料。
（三）医保部门、医保经办机构和定点医疗机构要加强门诊保障政策的宣传，及时调整经办需要的相关表格格式和宣传资料，落实好首问责任制，切实提升信息化水平，不断优化经办流程，对参保人提供优质的经办服务。
本通知自2020年9月1日起施行，有效期5年。此前规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。执行中遇到法律、法规、规章及上级政策文件有新规定的，按新规定执行。
附件：1.梅州市基本医疗保险门诊特定病种范围和认定标准
2.梅州市基本医疗保险门诊特定病种待遇标准
梅州市医疗保障局
2020年8月14日
附件1：
梅州市基本医疗保险门诊特定病种范围和认定标准
附件2：
梅州市基本医疗保险门诊特定病种待遇标准
