政策原文：梅州市医疗保障局 梅州市卫生健康局 梅州市财政局 关于印发《梅州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

《梅州市基本医疗保险医疗费用

结算办法》解读

　　一、制定背景

　　为贯彻落实国家和省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步优化医疗保险支付机制，维护参保人的基本医疗权益，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法〉的通知》（粤医保规〔2024〕11号）等文件精神，市医疗保障局联合市卫生健康局、市财政局制定了本办法。

　　二、主要内容

　　本办法共十三章六十七条，包括总则、病种分值付费总额预算、病种目录库、病种分值确定、病种分值调节、按床日分值付费、病种分值医疗机构系数、病种分值费用月度结算、病种分值费用年度清算、结余留用和超支分担、其他结算方式、监督管理、附则等方面内容。综合考虑了定点医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构等因素，同时，还统筹兼顾了支持中医药传承创新发展、促进医共体建设、卫生强基工程以及高水平医院发展等方面，进一步推动了分级诊疗制度的落实。

　　（一）明确结算办法的适用范围。结算办法适用于本市基本医疗保险参保人员在市内医保定点医疗机构发生的医疗费用，按照本市医疗保险有关规定，属于个人支付的由定点医疗机构向参保人收取，属于医保基金支付的由定点医疗机构记账，医保经办机构按医保服务协议与定点医疗机构进行结算。参保人在定点医疗机构结算医疗费用按医疗保障有关规定执行，其待遇不受结算方式的影响。

　　（二）明确主要医保结算方式。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理编制医保基金年度支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院、床日付费等各种支付方式。采用住院以按病种分值付费为主，门诊以按项目、按总额预算管理下的人头付费为辅的复合式支付方式，由医保经办机构与定点医疗机构“月预结算，年度清算”。

　　（三）明确医疗费用的具体结算方式。一是住院医疗费用主要实行按病种分值付费，明确年度住院付费总额、本地病种分值付费目录库、医疗机构系数等要素的制定原则以及清算规则、超支分担规则。二是对国家谈判药品的费用按规定单独核算保障，确保各医疗机构不因费用总额控制影响国家谈判药品的落地使用。

　　（四）明确医疗费用结算的管理。一是建立月预结算、预付金、服务质量保证金制度，并明确相应管理要求；二是明确医疗费用结算周期；三是设置医疗机构系数调节，明确医疗机构加成和扣减系数、激励医疗机构合理控费；四是明确上传医疗保障基金结算清单、监督管理、基金分账核算的规定。