梅州市人民政府关于梅州市德富塑料制品
有限公司厂房建设项目“12·26”
一般事故调查报告的批复
梅州高新区管委会：
你委《关于审定〈梅州市德富塑料制品有限公司厂房建设项目“12·26”一般事故调查报告〉的请示》（梅高管〔2025〕4号）收悉。经研究，同意梅州市德富塑料制品有限公司厂房建设项目“12·26”一般事故调查组提交的《梅州市德富塑料制品有限公司厂房建设项目“12·26”一般事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。现将有关事项批复如下：
一、事故调查工作符合《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定。
二、同意《调查报告》对该事故原因分析和事故性质认定的结论。
三、同意《调查报告》对事故的责任认定以及对事故责任方的处理建议意见。
四、同意《调查报告》提出的防范和整改措施。你委要监督相关单位认真吸取教训，采取有力措施，抓紧落实整改，防止类似事故的再次发生。
五、你委要按照有关规定和程序，及时向市安委办备案，并函告有关处理情况。
附件：梅州市德富塑料制品有限公司厂房建设项目“12·26”一般事故调查报告
梅州市人民政府
2025年2月17日
梅州市德富塑料制品有限公司厂房建设项目
“12·26”一般事故调查报告
梅州市德富塑料制品有限公司厂房建设项目
“12·26”一般事故调查组
2025年1月16日
目 录
一、基本情况
二、事故发生经过和应急处置情况
三、现场勘验和技术鉴定
四、事故发生的原因和事故性质
五、事故相关单位、人员履职情况
六、事故责任认定以及处理建议
七、事故教训
八、事故防范和整改措施
梅州市德富塑料制品有限公司厂房建设项目
“12·26”一般事故调查报告
2024年12月26日0时左右，梅州高新区梅州市德富塑料制品有限公司厂房建设项目发生一起因施工不当造成1人触电死亡的事故。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《梅州市人民政府关于授权梅州高新区管委会和市蕉华管理区负责一般生产安全事故调查处理工作的批复》（梅市府函〔2016〕115号）的规定，梅州高新区管委会成立了梅州市德富塑料制品有限公司厂房建设项目“12·26”一般事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过邀请专家现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程项目概况。
项目名称：塑料包装制品厂房建设工程项目，建设单位为梅州市德富塑料制品有限公司，施工单位为广东诚义建筑工程有限公司，监理单位为广东正恒建筑设计有限公司。建设内容：钢结构厂房C-1和C-2，合同价格为196万元，建筑总面积为3537.69平方米，合同工期2024年7月10日至2024年12月10日，目前项目主体已基本完成，处于收尾阶段。
（二）相关单位基本情况。
1.建设单位概况。
梅州市德富塑料制品有限公司（统一社会信用代码：914414006864448288）成立于2009年4月23日，注册地址为广州（梅州）产业转移工业园内，法定代表人为李映红。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本200万元，其中谢志锋为大股东，认缴60万元，占股30%，经营范围包括制造、加工、销售：模具、塑料制品、五金制品、家用电器、电子产品。
2.施工单位概况。
广东诚义建筑工程有限公司（统一社会信用代码：91441400MA4X1UGM3B）成立于2017年08月25日，注册地址为梅州市梅县区剑英大道客家印象2#楼21号单层店，法定代表人为潘炽昌。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），企业注册资本1000万元，其中潘炽昌为大股东，认缴550万元，占股55%，经营范围包括房屋建筑工程施工；市政公用工程施工；土石方工程；建筑装修装饰工程；园林绿化工程；酒店管理服务。梅州市住房和城乡建设局2024年1月24日颁发《建筑工程施工总承包三级》（编号：D344189566，有效期至2029年1月24日）等资质。《安全生产许可证》编号为（粤）JZ安许证字[2023]015359，有效期至2025年2月10日。
3.监理单位概况。
广东正恒建筑设计有限公司（统一社会信用代码：91441403756482417E）成立于2003年11月26日，注册地址为梅州市梅县区大新城新金街华龙居1—4号，法定代表人为凌秀清。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本1000万元，其中凌秀清为大股东，认缴664.4万元，占股66.44%，经营范围包括建筑工程设计；建筑业；工程造价咨询业务；工程管理服务。公司2021年9月25日取得房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级资质，证书编号为：E244067566，有效期至2026年9月8日。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过。
施工单位广东诚义建筑工程有限公司于2024年12月25日上午8时开始进行塑料包装制品厂房建设项目C1栋钢结构车间地板混凝土硬底化浇筑，持续到当天下午6时完成浇筑。因后续工序不能中断，浇筑完成后紧接着进行地板磨平作业工序。张志刚和沈辉是后续工序的地板磨平作业人员，从当天下午2时开始进行C1栋项目地板磨平工作，直至将当天所浇筑的全部地板磨平完毕。夜间施工时，工地需要采用临时照明，因施工单位泥工班班组长过之波所提供的电缆线长度不够以及不方便穿越已经磨好的地面，张志刚便没有按规定从工程项目所配置的专用配电箱上取电，在未向泥工班班组长过之波报告的情况下，私自将照明灯电缆线插头插在梅州市德富塑料制品有限公司厂房卷闸门后电箱的插座上，取得交流220V照明电源。23时17分，因需磨平的地面离灯具的距离较远，灯光亮度不够影响施工，张志刚前往移动照明灯架时触电，致其与灯架一起倒地。沈辉、张志刚两人作业点距离较远，直至23时50分左右，沈辉才发现张志刚倒在地上，于是立即上前拔断电源，同时向泥工班班组长过之波报告。
（二）应急处置情况。
泥工班班组长过之波接到沈辉报告出事的电话后，要求沈辉立即拨打110和120。2024年12月26日0时15分，救护车和市公安局园区支队民警同时到达现场，张志刚经医护人员现场抢救无效后宣布死亡。1时6分，梅州高新区管委会接到事故报告后，分管负责同志及安全生产监督管理局、园区建设和公用事业管理局等部门相关同志第一时间赶赴事故现场处置。1时37分左右，梅州高新区管委会向市委值班室、市政府总值班室及市应急管理局报告事故情况。
（三）应急处置评估结论。
经评估，此次事故中园区管委会、公安、医疗等部门迅速赶赴现场开展应急处置，现场救援处置措施得当，应急处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位，未发生次生事故和衍生事件，符合应急处置措施程序和要求。
（四）善后处置情况。
梅州高新区党工委、管委会主要负责同志高度重视并赶赴现场了解事故发生情况，指导事故处置工作，一是要求立即成立专班做好家属安抚及协调赔偿工作；二是要求各部门深刻吸取事故教训，举一反三，全面开展本行业领域安全生产隐患排查，坚决杜绝类似事故再次发生；三是要求尽快成立事故调查组，依法依规开展事故调查。
在园区工作专班的协调下，事故单位主动做好死者家属安抚工作并积极赔偿，于2024年12月28日达成赔偿协议，赔偿金于12月30日支付到位。整个事件处置过程中死者家属情绪稳定，未出现网络舆情和信访事件。
（五）人员死亡和直接经济损失情况。
1.本起事故造成1人死亡，死者张志刚，男，汉族，1962年12月生，安徽省蒙城县乐土镇楼村人，身份证号码：342125196212******，生前是本次事故中泥工班人员。
2.事故直接经济损失130万元，主要用于事故赔偿。
三、现场勘验和技术鉴定
（一）德富厂房卷闸门后的电源箱内，所用开关是400A德力西牌塑料外壳断路器，其功能仅是对电源的接通与断开，起到电源总开关的作用，并无漏电保护功能。张志刚为贪图方便未将施工临时照明电源接至施工单位设置的专用配电箱，擅自接入该电源端，严重违反临时用电安全规范。
图一 取电电箱
（二）事故现场所用的移动照明灯取电插座，是不带漏电保护装置的普通插座，且为临时改装私接，严重违反用电安全规范。
图二 取电电箱和插座、取电电缆
（三）发生事故的移动照明灯支架为约2.3米高的铁支架（上半部分套有PVC管），采用螺纹钢焊接而成。支架从上到下用铁丝捆绑三盏交流220V的碘钨灯，碘钨灯灯罩外壳均为可导电的铝合金，位于最上面的是较新的功率为200W碘钨灯，位于中间和下面两盏为功率稍小的破旧碘钨灯。最下面的灯具未接电源，线头裸露。最上面的较新灯具与中间的破旧灯具采取并联方式接线，且只将灯具的火线和零线与220V电源连接，没有进行接地保护线的安装，接地保护线线头裸露。
（四）事故照明灯支架中间的破旧碘钨灯，由于使用时间长且使用环境恶劣，长期受到冲击、摔打、高温、湿度等因素影响，致使灯具绝缘破坏形成漏电状态，导致支架上三盏紧密连在一起的灯具铝合金灯罩外壳带电。事故当晚的临时照明供电线路从电源端到灯具全程无任何漏电保护装置和保护接地。
图三 事故照明灯支架
图四 事故照明灯使用普通插座
（五）从监控视频可见，张志刚倒地后左手仍然紧握照明灯支架，与公安机关出具的尸体检验情况告知书所描述吻合：左手见广泛烧灼伤，右掌部见一处疑似电流斑烧灼伤。电流从左手进入、经过心脏后从右手流出是致命的电流通路。经公安机关技术人员勘查，排除他杀。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
从事故现场勘查分析，张志刚安全意识淡薄，违反临时用电应该遵守的安全规范，未按规定到专用配电箱取电，擅自私拉私接私改临时用电电源，导致从电源端到灯具全程无漏电保护装置和保护接地，以及自身劳动防护用品穿戴（脚穿布鞋）不符合规范。导致其移动灯具时，电流从其左手进入、经过心脏后从右手流出形成致命的电流通路致死，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.广东诚义建筑工程有限公司虽设置有专用配电箱，但施工单位提供的临时照明设施不符合规范，对施工作业现场安全管理和安全培训不到位，对施工人员违反临时用电安全规范的问题失察失管，是事故发生的间接原因。
2.广东正恒建筑设计有限公司项目总监和监理员对施工现场监理工作不到位，对施工人员穿戴劳动防护用品未监督到位，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质。
经调查综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故相关单位、人员履职情况
（一）建设单位安全生产履职情况。
经调查，梅州市德富塑料制品有限公司将厂房租赁给广东源源富家酒业有限公司、梅州市辰日实业有限公司、梅州市盛和科技有限公司，其本身未有生产经营行为。建设单位梅州市德富塑料制品有限公司与施工单位广东诚义建筑工程有限公司签订了建设工程总承包合同，并取得了建设工程施工许可证，委托监理单位广东正恒建筑设计有限公司对该塑料包装制品厂房建设项目进行监理，都履行了建设工程的相关程序。
（二）施工单位安全生产履职情况。
经调查，广东诚义建筑工程有限公司建立了《安全生产责任考核制度》《安全管理部门安全生产责任制》《项目经理安全生产责任制》《安全员安全生产责任制》《电工安全生产责任制》等安全生产管理制度。编制了临时用电组织设计、预应力管桩、土方开挖、汽车吊装、高处作业、钢结构、消防工程、应急救援等安全专项施工方案。2024年7月15日，该公司下发了《任命书》，任命李雪峰为项目经理（取得了二级建造师注册证书，注册编号：粤2442020202106655；取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，编号：粤建安B（2021）0101868）；李婷为安全员（取得了建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，编号：粤建安C3（2024）0035729）。2024年7月18日，监理单位广东正恒建筑设计有限公司签发开工令。
广东诚义建筑工程有限公司项目部有落实安全生产周检、公司有落实月检、开展安全教育、宣传贯彻安全生产治本攻坚三年行动等，检查发现的问题及时要求班组落实整改并如实登记《项目部安全检查及隐患排查整改记录表》。该公司有对泥工班组的过之波、沈辉、张志刚进行安全教育培训。张志刚有接受三级安全教育，于2024年10月10日接受混凝土工程安全技术交底，交底人是李婷；于2024年10月14日接受班组级安全教育，授课人为过之波。但广东诚义建筑工程有限公司未严格履行企业安全生产主体责任，存在以下问题：
1.施工现场安全管理不到位。广东诚义建筑工程有限公司未严格对施工项目夜间作业进行安全管理，事发当日，泥工班班组人员张志刚违反临时用电安全规范，未按规定穿戴劳动防护用品进行作业。
2.对施工人员安全教育培训不到位。广东诚义建筑工程有限公司虽然有对过之波、沈辉、张志刚进行安全教育培训，但培训时长、培训内容不符合规定要求，培训考核流于形式。
（三）监理单位安全生产履职情况。
经调查，广东正恒建筑设计有限公司建立了监理组织架构，任命卢晓东为总监（取得了注册监理工程师注册执业证书，编号：44036919），李赞弘为监理员（取得了专业监理工程师证，编号：C19070389）。该公司制定了监理人员岗位职责、监理工作程序、监理工作方法及措施、关键工序监理实施细则、临时用电安全监理要点、监理旁站等监理细则；对事发项目工地组织开展了安全生产检查，督促施工单位完成安全隐患整改。但事发当日，监理单位项目总监和监理员对施工现场监理工作不到位、对施工人员穿戴劳动防护用品未监督到位。
（四）梅州高新区管委会及相关部门安全生产履职情况。
梅州高新区管委会建设和公用事业管理局严格按照《梅州高新区建设和公用事业管理局建筑施工安全生产隐患排查治理工作制度》对园区建筑施工工地开展督查检查，督促指导企业对安全隐患限期整改，落实闭环管理。2024年1月至12月，园区建设和公用事业管理局向所有项目印发通知文件13份，极端天气预警、安全提醒19次。园区建设和公用事业管理局联合市建筑工程质量安全保障站共检查了项目104家次，出动383人次，发出建设工程安全整改通知单42份、停工整改通知2份和停工通知书1份，发现隐患227项，对涉重大安全隐患项目挂牌督办1次，对现场质量安全管理松散的项目开展4次约谈。其中，对塑料包装制品厂房建设项目的检查共出动36人次，发现隐患7处，于2024年10月24日和11月5日对其下发2份整改通知单，均已完成整改。检查时间分别为2024年8月1日、8月7日、8月21日、9月20日、9月26日、10月24日、11月5日、11月12日、12月12日、12月18日，检查重点包含但不限于是否具备开工条件、管理人员到位履职情况、施工用电规范、抽查特种作业人员持证上岗情况、应急救援情况、项目质量情况等。2024年12月26日，对该项目下发建设工程停工通知书并于当天对项目负责人和总监理工程师进行约谈；对园区所有项目下发《关于深刻汲取“12·26”触电事故教训 立即开展房屋市政工程安全隐患排查整治工作的通知》，要求各参建单位深刻吸取事故教训，切实压实安全生产主体责任。
经查，梅州高新区管委会接到事故报告后，在规定时间内向市委值班室、市政府总值班室及市应急管理局报告事故情况，不存在迟报、瞒报情况。未发现梅州高新区管委会相关部门和个人在此次事故中存在履职不到位的情况及违法违纪、失职渎职的行为。
六、事故责任认定以及处理建议
（一）对事故责任单位及相关人员的处理建议。
1.广东诚义建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，公司安全管理和安全教育培训流于形式。施工人员安全意识不够，违反《施工现场临时用电安全技术规范》，未按要求穿戴劳动防护用品，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议梅州市应急管理局对广东诚义建筑工程有限公司依法作出行政处罚。
2.广东诚义建筑工程有限公司项目经理李雪峰，对施工作业现场安全管理和安全培训不到位，对施工人员违反临时用电安全规范的问题失察失管，对本次事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议梅州市应急管理局对广东诚义建筑工程有限公司项目经理李雪峰依法作出行政处罚。
3.广东诚义建筑工程有限公司安全员李婷，对施工作业现场安全管理和安全培训不到位，对施工人员违反临时用电安全规范的问题失察失管，对本次事故的发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议梅州市应急管理局对广东诚义建筑工程有限公司安全员李婷依法作出行政处罚。
4.广东诚义建筑工程有限公司泥工班班组长过之波，对施工人员穿戴劳动防护用品未监督到位，建议广东诚义建筑工程有限公司依照公司内部规定进行处理。
5.广东正恒建筑设计有限公司项目总监卢晓东、监理员李赞弘，对施工现场监理工作不到位，对施工人员穿戴劳动防护用品未监督到位，建议广东正恒建筑设计有限公司依照公司内部规定进行处理。
（二）对监管部门的处理建议。
为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全管理工作，建议由梅州高新区管委会分管负责同志对园区建设和公用事业管理局相关人员进行提醒谈话。
七、事故教训
建筑工程责任主体安全生产责任制落实不到位、安全管理和安全教育培训流于形式、员工安全意识参差不齐、未严格执行劳动防护用品穿戴规定、设施设备不符合行业安全技术规范要求、作业现场监督不到位等是发生生产安全事故的主要隐患。
八、事故防范和整改措施
梅州高新区管委会建设和公用事业管理局、梅州市德富塑料制品有限公司、广东诚义建筑工程有限公司、广东正恒建筑设计有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，落实以下防范和整改措施。
（一）建设单位、施工单位要切实强化安全生产主体责任，认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《施工现场临时用电安全技术规范》等法律法规和安全技术标准，建立健全安全生产责任制，完善安全生产管理制度。层层落实安全生产责任，及时发现和消除事故隐患。严格执行各项规章制度和安全操作规程，加强对职工的安全生产教育培训，督促施工人员严格按照操作规程施工，切实把安全生产工作落到实处。
（二）监理单位要认真履行监理职责，按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，严格把好工程施工方案和安全技术措施的审查关，加强对施工现场的安全监理工作，督促施工单位加强安全隐患的排查力度，发现存在安全隐患，坚决依法履职处理，避免盲目施工造成事故，确保施工安全。
（三）梅州高新区建设和公用事业管理局要督促园区各建筑施工单位深刻吸取事故教训，举一反三，督促建筑项目各责任主体落实安全责任，严厉打击关键岗位不到岗履职行为，加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，制定可行的监督计划，严格监管，防范生产安全事故发生，全力维护园区的安全稳定。
附件：
