关于印发2010年梅州市新型农村

合作医疗工作指导意见的通知

各县（市、区）人民政府、市属直属和中央、省属驻梅有关单位：

鉴于我市城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗整合时机尚未成熟，因此，新型农村合作医疗工作仍由市农村合作医疗办公室执行。《2010年梅州市新型农村合作医疗工作指导意见》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真按照执行。执行过程中遇到的问题，请径向市卫生局反映，联系电话：2265993。

梅州市人民政府办公室

二〇〇九年九月三十日

2010年梅州市新型农村合作

医疗工作指导意见

我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度已成为农民群众享受卫生事业发展成果的重要途径，对于减轻农民群众医药费用负担，维护农村社会稳定，促进农村经济发展起到了重要的作用。为继续做好我市新农合工作，根据省卫生厅《关于印发2009年广东省新型农村合作医疗工作指导意见的通知》（粤卫办〔2009〕33号）、《关于做好2009年下半年新型农村合作医疗工作的通知》（粤卫办〔2009〕81号）等文件精神，结合我市实际，提出2010年新农合工作指导意见。

一、工作目标

2010年，我市新农合工作目标是：坚持以科学发展观为指导，以人人享有平等的新农合基本保障为目标，巩固提高农民参合率，进一步完善各项制度，提高统筹标准和保障水平，推进信息化建设，提高管理水平。各县（市、区）农民参合率按省要求达到98％以上，确保农村五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口参加新农合，力争实现人人享有新农合保障目标。

二、时间安排

2009年10月中旬前，各县（市、区）制订好2010年新农合工作实施方案，并报市主管部门审核同意后实施。在实施过程中如有调整，也必须报市主管部门审核同意后方可实施。

2009年10月、11月，做好宣传发动工作，并开始向农户收缴参合资金，至 11月30日 止，全面完成向农户收缴参合资金工作。

2009年12月，做好资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑工作。各镇（场）收缴的农户参合资金，应在12月上旬全部划入所在县（市、区）新农合基金收入户，各类帮扶资金同时划入基金收入户。12月中旬，各县（市、区）进行核查，查漏补缺，严禁垫资。12月底，各镇（场）应将医疗卡（证）发放情况及农户签收名册汇总后，报县（市、区）合医办备案。

2010年1月上旬，市组织检查，核实上报人数。各地实际参合人数，以参合人数名册、医疗卡（证）签收、 12月31日 前划入基金帐户资金和电脑录入名单均相符为准。

三、资金筹集

根据国家和省的要求，2010年新农合筹资标准为：每人150元。其中，各级政府配套：每人120元（中央6元、省78元、市、县两级36元），市县政府配套资金应在2010年5月底前全部划入县级新农合基金专户；个人缴纳资金：每人全年30元。低保户、五保户、纯二女户由所在县（市、区）政府统筹缴纳。

四、补偿办法

为便于推进信息化建设，开展市级定点医疗机构即时补偿，简化手续，切实方便群众报销医药费用，以及强化资金监管，最大限度发挥新农合基金效益， 2010年实行全市基本统一的补偿办法。

（一）统一住院补偿范围。各县（市、区）必须按照《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围和《广东省基本医疗保险药品目录》规定的用药目录，严格审核，确定新农合住院费用补偿范围。

（二）统一住院补偿标准。补偿范围内的住院费用，剔除个人起付部分后，分别按下列比例补偿，即：镇级、县级、县外定点医疗机构可补偿住院费用，分别按70%、60%、45%的比例补偿给参合住院者，在县级中医院和乡镇卫生院住院，使用符合补偿规定的中医药费占住院总费用50%以上的，住院报销比例可提高5%。个人起付部分标准分别为：镇级定点医疗机构100元、县级定点医疗机构300元、县外定点医疗机构800元。参合农民三级医院住院费用实际补偿比例要达到可报销费用的50%以上，个人年住院补偿封顶线为8万元。参合农民不能同时享受两种以上（含两种）政府举办的医疗保障补偿。

（三）严格执行住院报告制度。原则上参合农民患病住院必须先到县内定点医疗机构，如因病情需要，到市内县（市、区）外定点医疗机构住院治疗的，其本人或其家属应在24小时内向县级新农合经办机构报告，因病情危、急、来不及办理报告手续者，可在入院后48小时内向县级新农合经办机构报告。参合农民因外出务工、探亲、长期在市外居住等原因，患病后需在市外住院治疗的，必须选择当地新农合或社保定点医疗机构住院治疗，其本人或其家属应在入院48小时内，向县级新农合经办机构报告。不按规定报告或报告后未经县级新农合经办机构同意的，不予报销住院医药费用。有条件的县（市、区）可自行制订、实施住院转诊制度。

（四）严格非即时补偿审核。根据省的要求，除实行定点医疗机构即时补偿外，其余新农合补偿都必须由县级新农合经办机构进行审核。各县级新农合经办机构必须进一步把好审批、报销关，确保新农合资金安全。

（五）统一单病种补偿标准。白内障手术一次性补助500元，合并其他疾病的，医药总费用减去3000元后，按住院标准给予补偿。符合计划生育政策的住院分娩，顺产一次性补助300元，剖腹产一次性补助800元；合并其他疾病的，顺产医药总费用减去1500元、剖腹产医药总费用减去3000元后，按住院标准给予补偿，不可以同时享受一次性补助和住院补偿。参合农民必须到有资质的定点医疗机构安装假肢，一次性补偿标准分别为：大腿假肢6000元、小腿假肢4000元、前臂假肢3500元、上臂假肢6000元。“三瘫”（偏瘫、截瘫、脑瘫）患者在市内住院康复治疗，按县级定点医疗机构住院标准给予补偿。门诊注射狂犬疫苗，一次性补助60元以上。肺结核门诊治疗，每个疗程补偿800元以上。精神病人门诊用药，每月给予80元/人的补助，精神疾病医院—社区一体化防治康复等有关单位要负责落实精神病人的用药。婚前医学检查、产前医学检查、新生儿疾病筛查补偿按《关于印发梅州市出生缺陷干预工作方案的通知》（梅市府办〔2009〕62号）执行。

（六）提高特殊病种门诊补偿标准。特殊病种门诊补偿按住院标准给予补助，起报线为1000元，补偿列入住院补偿封顶线8万元内，其他事项按省卫生厅《关于印发〈广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见〉的通知》（粤卫办〔2008〕101号）执行。各地必须分病种建立补偿明细档案，并对特殊病种患者继续治疗、用药进行指导并严格把关。

（七）实行门诊统筹。全面建立以镇、村医疗机构门诊费用补偿为主的门诊统筹制度，将原来实行的定额门诊补偿统一调整为门诊统筹。按当年筹资总额20%预算门诊补偿资金。各地也可以另外增加财政补助资金，提高门诊补偿水平。参合农户在村卫生站、乡镇卫生院就诊、体检的费用支出，按比例补偿，实行单次补偿限额，年度补偿封顶，总额费用控制。普通门诊统筹补偿比例达到门诊费用30%以上。参合农民门诊统筹补助金额不列入住院补偿年封顶线内。各地结合实际情况制订门诊统筹实施办法。

（八）实行定点医疗机构互认制度。省、市内各级新农合主管部门、社保部门确认的定点医疗机构，各县（市、区）新农合可以互认。

（九）积极探索重大疾病救助办法。年底基金结余较多的县（市、区），可以按照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号）要求，设立重大疾病二次补偿，标准为：住院总费用达6万的，补偿1万元，高于6万元的，其高出部分再按20％给予补偿，全年封顶线3万元，与住院补偿合计封顶线8万元。

五、工作要求

（一）加快新农合信息化管理系统建设。实行信息化管理，是简化报销手续，方便参合农民，提高管理水平的重要手段。2010年，全市所有定点医疗机构要实现电脑收费。所有定点医疗机构的挂号、出入院、医嘱、药房等都必须使用电脑收费系统管理。市、县、镇经办机构和已实现即时补偿的定点医疗机构必须登录新农合信息化管理（B/S）系统，对住院、特殊病种、一次性补助等进行新农合登记和补偿，登记、补偿等数据必须真实准确，不得出现错漏。

（二）加强对定点医疗机构的监管。对定点医疗机构实行有效的监管，可为参合农民提供优质服务，控制医药费用不合理增长。各定点医疗机构要建立与新农合管理相适应的内部管理制度和机构，指定专人负责新农合各项政策、工作的落实，积极配合做好参合农民身份核对、新农合审核报销、复查等监督工作。必须严格执行省规定的用药目录和诊疗项目，控制参合农民使用自费药品、自费检查项目。提供自付费用的药品和医疗服务前，必须征得参合农民或其家属同意并签字，未经同意和签字的，参合农民有权拒付相关费用。医药自付费用占医药总费用的比例，乡镇卫生院及社区卫生服务机构应控制在5％内，县级医疗机构应控制在10％内，市级以上医疗机构应控制在15％内。市级定点医疗机构要逐步实行即时补偿，至 2010年6月30日 前实现所有市级定点医疗机构即时补偿。已实行即时补偿定点医疗机构所发生的医疗费用，原则上县、镇合作医疗经办机构将不予受理，如遇特殊情况可由各地制定相应办法另行申报。

（三）加强县、镇级新农合经办机构建设。新农合经办机构是新农合政策的执行者和监督者，建立稳定、专业的管理队伍，才能更好落实新农合政策，才能保持新农合工作持续、稳定、健康发展。各地必须按省机构编制委员会《关于印发〈关于进一步加强新型农村合作医疗经办机构建设的指导意见〉的通知》（粤机编〔2009〕6号）文件要求，落实好县、镇级经办机构、编制人员，建立完善的新农合工作网络，严格把好新农合报销审批关，确保新农合资金安全有序运转。

（四）加强新农合资金管理。各地要继续按国家、省、市有关规定，加强和完善资金管理、报销补偿、信息公开等，加强对定点医疗机构监督检查，加强对报销补偿资料的审核，健全工作责任制，防止弄虚作假、侵占挪用、骗报套取等违规行为的发生。为减少基金运行风险，新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余不超过当年统筹基金的25％。风险调剂金保持在当年统筹基金总额的10％，其中计提10％作为省风险调剂金。

（五）确保新农合工作经费。随着参合人数的增加，新农合资金的增大，管理难度不断加大，各地经办机构在信息化建设、宣传培训、监督检查等日常工作运行方面的人力物力投入也不断加大。根据省农村合作医疗工作协调小组《关于印发2006年农村合作医疗工作指导意见的通知》（粤卫合医〔2006〕6号）要求，各县（市、区）财政按参合人数人均0.5元以上的标准安排新农合工作经费，以满足不断增长的管理成本，确保新农合各

项工作顺利运转。