关于开展梅州市城镇居民基本医疗保险

普通门诊统筹工作的通知

各县（市、区）人民政府，市府直属和中央、省属驻梅各单位：

为进一步完善城镇居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）制度，减轻居民门诊医疗费用负担，逐步提高参保人待遇水平，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和省人力资源社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知》（粤人社函〔2011〕2263号）文件精神，结合我市实际，经市人民政府同意，现就开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作有关事项通知如下：

一、统筹原则

居民医保普通门诊统筹立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担；坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；主要依托镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就近就医，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率。

二、适用人群

居民医保普通门诊统筹适用于参加本市居民医保的城镇居民及在校大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生。

三、基金来源及标准

普通门诊统筹基金从居民医保统筹基金中列支，按居民医保筹资总额的15%提取。

四、基金支付范围

参保人因常见病、多发病的普通门（急）诊就医和意外伤害门诊就医，符合基本医疗保险支付范围的实行零差价的基本药物费用、一般诊疗费、治疗费、常规检查费均由普通门诊统筹基金按规定标准给予支付。

参保人发生特定病种门诊费用、或因急诊抢救留观转住院医疗费用均由基本医疗保险统筹基金给予支付，普通门诊统筹基金不予重复支付。参保人在住院期间不能重复享受普通门诊统筹待遇。

五、支付比例及最高支付限额

参保人因普通门诊就诊时，符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，统筹基金支付比例为45%；普通门诊统筹基金支付日限额20元（含一般诊疗费7元），年累计统筹基金最高支付限额100元。

六、定点医疗机构管理

居民医保普通门诊统筹定点医疗机构由县（市、区）政府按照区域卫生规划认定的执行基本药物零差价的社区卫生服务中心及其所属的社区卫生服务站和镇级卫生院承担。居民医保普通门诊统筹定点医疗机构资格由市人力资源和社会保障局确认。已被确认为梅州市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构资格的镇级卫生院、社区卫生服务中心，视同为居民医保普通门诊统筹定点医疗机构。具备条件的学校内设医疗机构可申请该校普通门诊统筹定点医疗机构。

社会保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订医疗服务协议。承担普通门诊统筹医疗服务的定点医疗机构要严格遵守医疗保险规定及要求，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，不得推诿参保人，要按时完成就诊记录、门诊处方收集、门诊报销台账和《就医名册登记表》登记备查等基础工作。统筹地人力资源社会保障行政管理部门和社会保险基金管理局应严格按照服务协议进行监管和考核。

七、就医管理

居民医保普通门诊统筹实行定点就医管理。参保人门诊统筹只限于户籍所在镇（或街道办事处）普通门诊统筹定点镇级卫生院或社区卫生服务中心门诊就医，在非户籍所在镇（或街道办事处）卫生院或社区卫生服务中心就诊的门诊费用暂不列入普通门诊统筹范围。在校学生可由所在学校统一选择就近居民医保普通门诊统筹定点医疗机构就诊。

参保人到户籍所在镇（或街道办事处）居民医保定点医疗机构门诊就医时，应出示身份证、社会保险基金管理局规定的其他材料。

八、费用结算方式

门诊统筹费用结算方法可采取总额预付或按人头付费等方式。具体办法另行制订。

参保人在居民医保普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医，只需支付个人自负（含自费、自付）部分，应由统筹基金支付的普通门诊医疗费用，由统筹地社会保险基金管理局与定点医疗机构直接结算。参保人在非居民医保普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医的，其普通门诊费用不予支付。

九、其他

（一）普通门诊费用支出要与住院费用支出、特定病种门诊费用支出分别列账，统一管理。

（二）人均普通门诊统筹费用筹资标准、普通门诊统筹基金起付标准、普通门诊统筹基金支付比例及日（年）最高支付限额需要调整时，由市人力资源和社会保障局会同相关部门提出意见，报市政府批准后实施。

（三）本通知从二〇一二年一月一日起执行。

梅州市人民政府办公室

二〇一一年十月二十三日