查看原文：梅州市人民政府办公室关于印发梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知
第一章 总 则
第一条 为进一步建立健全我市门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于参加我市职工医保，并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人员。
第三条 坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第二条 坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。
第四条 市医疗保障部门负责制定全市门诊共济保障机制相关政策和组织实施，并指导各县（市、区）医疗保障部门开展门诊共济保障工作。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障部门对定点医药机构开展监督检查。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第三条 省医疗保障部门负责制定全省门诊共济保障相关政策，并指导各市医疗保障部门开展门诊共济保障工作。各地级以上市医疗保障部门负责门诊共济保障政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障部门对定点医药机构开展监督检查。
第二章 门诊共济保障待遇
第五条普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。职工普通门诊统筹不设起付标准。在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构支付比例为55%，三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。
第六条参保人员普通门诊统筹年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。门诊统筹报销限额为基金实际支付额，在年度最高支付限额的基础上设定季度限额，年（季）度支付限额实行当期有效，不滚存，不累计。门诊统筹基金支付限额计入职工基本医疗保险基金支付年度限额。
（第五条和第六条）【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第四条普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下医疗卫生机构支付比例不低于60%，二级医疗卫生机构不低于55%，三级医疗卫生机构不低于50%，退休人员支付比例适当提高；年度最高支付限额不低于各地级以上市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。各地级以上市要结合本地区实际情况科学测算并合理确定职工医保普通门诊统筹具体的政策范围内支付比例和最高支付限额。同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高保障水平。
第七条在职职工参保人员应按规定及时办理医保在职转退休手续，办理医保退休手续后次月起，参保人员可享受退休人员门诊统筹待遇。
第八条普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第五条普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。
第九条通过改革职工医保个人账户增加职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。不断健全门诊共济保障机制，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，由病种保障向费用保障过渡。门诊特定病种具体范围、待遇标准、管理服务按《梅州市医疗保障局关于印发<梅州市基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（梅市医保规〔2021〕2号）规定执行。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第六条 通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。不断健全门诊共济保障机制，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。门诊特定病种具体范围、待遇标准、管理服务由省另行制定。
第十条符合本市异地就医备案条件的参保人员且已办理门诊选点备案手续的，其在选点备案的定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用可纳入医保基金支付范围，具体基金支付比例、最高支付限额等待遇标准与市内相关规定保持一致。
【上位法依据】
《广东省医保局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》第三条第（三）点 省内异地就医直接结算原则上执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务 项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金门诊医疗费用的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特定病种范围等报销政策执行参保地规定。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理异地就医备案手续后，原则上医疗保险报销比例不降低，异地就医人员省内异地就医门诊的待遇标准由各市结合本地实际自行确定。
第十一条将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。参保人员可凭选定医疗机构外配处方、就医凭证，在“双通道”定点药店购药，符合“双通道”政策的门诊统筹费用可纳入医保基金支付范围。待遇标准与出具处方的定点医疗机构待遇标准保持一致。
【上位法依据】
《国务院办公厅关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 第二条（三）不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第三章 个人账户
第十二条 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额标准划入，月划入标准为2021年全市基本养老金月平均金额的2.8%。灵活就业人员其个人账户计入标准参照在职职工和退休人员执行。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第七条 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。单建统筹职工医保个人账户具体办法另行制定。
第十三条在职职工参保人员办理医保在职转退休手续的，从办理次月起为其变更个人账户计入标准。
第十四条医疗保障部门负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入。计入资金起止时间和基本医疗保险待遇享受时间一致。
（第十三和第十四条）【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第八条 医疗保障部门负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入，计入资金起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。
第十五条个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。
（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。
（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。
（六）其他符合国家、省规定的费用。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第九条 个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。
（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。
（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。
（六）其他符合国家、省规定的费用。
第十六条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第十条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十七条当参保人员出现以下各种特殊情况时，医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金。
（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。
（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。
（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。
（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。
（五）参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第十一条 当参保人员出现以下各种特殊情况时，各地级以上市医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金。
（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。
（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。
（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。
（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。
（五）参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。
第四章 管理服务
第十八条 参保人员原则上选定1家定点医疗卫生机构就诊，一般一年一定。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗卫生机构的，可向参保地医疗保障经办机构或指定定点医疗卫生机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人员到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第十三条 参保人员原则上选定1家定点医疗卫生机构就诊，一般一年一定。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗卫生机构的，可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗卫生机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。
第十九条完善普通门诊统筹相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费。具体付费方式由市医疗保障部门另行制订。
【上位法依据】
《广东省医保局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》第十四条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费。符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用，纳入普通门诊统筹支付范围，并纳入定点医疗机构人头支付标准或总额付费标准中。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
第二十条参保人员在定点医药机构发生的普通门诊统筹医疗费用，应由个人负担的部分，由个人直接与定点医药机构结算；应由医保基金负担的部分，由定点医药机构向医保经办机构申报结算。
第二十一条 已办理基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通门诊医疗费用直接结算服务。参保人员在已开通异地门诊直接结算的定点医疗机构就医，符合普通门诊统筹的医疗费用，可实行直接结算。因客观原因未能直接结算的，符合规定的医疗费用，可由参保人员垫付后，持相关资料向医保经办机构办理手工医疗费用报销。
【上位法依据】
1.《广东省医保局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》第三条 规范门诊异地就医（一）规范备案管理。已办理基本医疗保险省内异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通基本医保统筹基金和个人账户支付门诊医疗费用的直接结算服务，无需另外备案。急诊可先就诊，后补办备案手续。参保地应提供线上自助开通异地就医备案服务。参保人在备案的就医地选定开通异地就医门诊直接结算服务的定点医疗机构就诊。
2.《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保障省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程(试行)>的通知》第十五条 参保人员未到定点医药机构办理补记账手续，其发生的门诊就医、购物费用符合参保地规定的，可向参保地经办机构申请零星报销。
第二十二条参保人员在同时享受普通门诊和门诊特定病种待遇时，接诊医师应分别开具单独的普通门诊和门诊特定病种处方，定点医药机构应当分别给予结算。
【上位法依据】
《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保障省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程(试行)>的通知》第十五条 定点医疗机构为参保人员提供门诊诊疗服务时，参保人员同时享受普通门诊和门诊特定病种待遇的，接诊医师应当分别开具单独的普通门诊和门诊特定病种处方，定点医疗机构应当分别予以结算。
第二十三条普通门诊统筹实行定点医药机构服务协议管理，纳入基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议，定点医药机构应严格执行国家、省、市医保政策相关规定，要因病施治，严格掌握适应症，做到合理诊疗、合理收费，并向医保经办机构实时上传门诊医疗费用明细。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第十二条 完善普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管。
第二十四条 参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事等渠道为参保人员提供线上便捷服务。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》十五条 参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事等渠道为参保人提供线上便捷服务。
第二十五条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》十六条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
第二十六条 建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监管。各级医保部门应充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第十七条 建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。
第五章 附 则
第二十七条市医疗保障部门按照国家、省相关规定，结合我市基金运行情况，对门诊共济保障相关政策适时进行调整。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第十八条省医疗保障部门根据国家部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障相关政策适时进行调整。
第二十八条本实施细则自2022年7月1日开始执行，有效期3年。此前规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。执行期间，如遇国家、省政策调整，按国家、省政策规定执行。
【上位法依据】
《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》第十九条各地级以上市要根据本实施办法要求进一步完善政策、加强管理，同步调整普通门诊统筹和个人账户政策，妥善处理好改革前后的政策衔接，在2022年7月1日前出台实施细则并执行。各地级以上市出台和调整的相关政策须报省医疗保障部门备案。
