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梅州市梅县区忆兴建材有限公司“11·24”机械伤害事故调查报告
来源:梅县区人民政府网  时间:2020-12-31 17:17:56  浏览:-
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  一、事故基本情况

  2020年11月24日凌晨4时50分左右,梅州市梅县区忆兴建材有限公司制砖车间发生一起砖坯轨道窑车内夹伤工人,造成一名工人死亡的事故。

  事故发生后,梅州市梅县区忆兴建材有限公司相关人员及时赶到现场做好事故救援工作和事故现场保护工作,现场人员立即拨打120急救电话和110报警电话,并上报属地梅南镇人民政府。梅南派出所接到报警后,迅速派出民警与梅南镇卫生院医务人员赶赴现场进行处置,11月24日上午由梅南镇人民政府将该起事故情况上报区委、区政府。接报后,区委、区政府领导高度重视,迅速组织相关人员赶赴现场,做好应急救援和善后处理等相关工作。同时,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,区政府成立了梅州市梅县区忆兴建材有限公司“11·24”机械伤害事故调查组,成员由区纪委、区公安分局、区总工会、区应急管理局、梅南镇人民政府、区公安分局治安大队和梅南派出所等单位人员组成。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过对事故现场的勘查,询问事故现场人员和事故单位主要负责人,了解事故发生的有关情况。通过现场勘查、调查取证、综合分析等,事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及存在的突出问题,提出了事故防范措施和整改建议,现将事故调查情况报告如下:

  二、事故发生单位概况

  (一)事故单位梅州市梅县区忆兴建材有限公司,成立于2019年1月7日,公司类型是有限责任公司(自然人独资),公司法定代表人:俞×方,公司地点位于梅州市梅县区梅南镇下村黄坑口,注册资本为人民币叁佰万元,经营范围:制造、销售:烧结煤矸石砖、烧结粉煤灰砖、烧结硅藻土砖、蒸压砖、蒸养砖等。公司持有原梅州市工商行政管理局梅县分局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码:91441409MA52QQGJ80;持有《广东省企业投资项目备案证》(项目代码:2018-441421-30-03-819523);持有梅州市生态环境局颁发的《排污许可证》(证书编号:91441403MA52QQGJ80001V)等有效证件。

  (二)事故地点

  梅州市梅县区梅南镇下村黄坑口忆兴建材有限公司砖坯窑车调运区内。

  三、事故发生经过和救援情况

  (一)事故发生经过

  2020年11月24日梅州市梅县区忆兴建材有限公司混料、搅拌操作工王×珍(死者)在公司上夜班(夜班时间为凌晨0时到早上8时),凌晨4时50分左右王×珍离开工作岗位,到砖坯轨道窑车调运区前后两节砖坯轨道窑车连接之间的空隙横向跨越时,被运行的砖坯轨道窑车夹伤昏迷,失去意识。

  (二)应急救援情况

  事故发生时,轨道窑车操作工朱×同正在用遥控器将三节装好机制砖半成品的砖坯轨道窑车往砖窑方向运送,由于砖坯轨道窑车装好机制砖后约1.7米高,存在视觉盲区,朱×同没有发现有其他人横向跨越轨道,当朱×同发现两节砖坯轨道窑车连接之间夹到一名工人后,立刻关停砖坯轨道窑车运行开关,并大声呼唤在场内其他岗位工作的两名工友过来施救,然后启动砖坯轨道窑车运行开关,松开前后两节砖坯轨道窑车连接处,把被砖坯轨道窑车夹伤致昏迷的王×珍慢慢放下。同时,到场的工人打电话给公司法人俞×方报告相关情况,并到厂区宿舍叫醒正在休息的安全管理员陈×兴,陈×兴和俞×方先后拨打“120”急救电话和“110”报警电话,俞×方同时向属地梅南镇人民政府报告事故相关情况。“120”的急救医生赶到现场后,马上对伤者王×珍展开抢救,抢救约半小时后,医生确认其抢救无效死亡。

  (三)善后处理情况

  事故发生后,区委、区政府领导指示市公安局梅县区分局、区应急管理局、梅南镇人民政府、梅南派出所等单位立即赶到事故现场进行调查了解。同时,梅州市梅县区忆兴建材有限公司主动履行社会责任,与事故遇难者家属进行积极的协商处理,签订了赔偿协议书,善后工作得到妥善处理,家属情绪稳定。

  四、人员伤亡和直接经济损失

  (一)人员伤亡情况

  王×珍,女,54岁,四川省南充市高坪区胜观镇人,身份证号码:51292119××××××2266。

  (二)经济损失情况

  事故造成直接经济损失108.8万元。

  五、事故原因和性质

  事故发生后,根据现场勘验、相关人员的询问笔录和各有关单位提供的相关资料以及查询相关法律法规等综合分析如下:

  (一)直接原因

  梅州市梅县区忆兴建材有限公司混料、搅拌操作工×珍,安全意识淡薄,擅自离开工作岗位,忽视安全,横向跨越砖坯窑车轨道,被正在运行中的砖坯轨道窑车夹伤致死,是导致此次机械伤害事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1、梅州市梅县区忆兴建材有限公司,主体责任不落实,安全管理不到位;对作业现场监管不到位,是事故发生的间接原因。

  2梅州市梅县区忆兴建材有限公司主要负责人俞×,作为该公司主要负责人,未认真落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的安全生产管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,是事故发生的间接原因。

  3梅州市梅县区忆兴建材有限公司安全管理员陈×兴,作为该安全生产管理人员,未充分履行职责;未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;未及时发现并制止工人冒险进入危险场所的危险行为,是事故发生的间接原因。

  4、梅州市梅县区忆兴建材有限公司工人朱×同,安全意识淡薄,在未确保安全的情况下启动砖坯轨道窑车,是造成事故发生的间接原因。

  (三)事故性质

  经事故调查组调查认定:梅州市梅县区忆兴建材有限公司“11·24”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

  六、对事故责任单位和责任人员的处理建议

  (一)梅州市梅县区忆兴建材有限公司混料、搅拌操作工×珍:安全意识淡薄,擅自离开工作岗位,忽视安全,横向跨越砖坯窑车轨道,被正在运行中的窑车夹伤致死,对事故的发生负有主要责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。

  (二)梅州市梅县区忆兴建材有限公司主体责任不落实,安全管理不到位;对作业现场监管不到位,对事故发生负有管理责任。梅州市梅县区忆兴建材有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第三十八条相关规定,建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定对梅州市梅县区忆兴建材有限公司依法作出行政处罚。

  (三)梅州市梅县区忆兴建材有限公司主要负责人俞×:作为该公司主要负责人,未认真落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的安全生产管理职责;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任。梅州市梅县区忆兴建材有限公司主要负责人俞×方违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定,建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定对梅州市梅县区忆兴建材有限公司主要负责人俞×依法作出行政处罚。

  (四)梅州市梅县区忆兴建材有限公司安全管理员陈×兴,作为该安全生产管理人员,未充分履行职责;未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;未及时发现并制止工人冒险进入危险场所的危险行为,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定,对事故发生负有管理责任。建议梅州市梅县区忆兴建材有限公司按相关规定对梅州市梅县区忆兴建材有限公司安全管理员陈×作出处理。

  (五)梅州市梅县区忆兴建材有限公司工人朱×,安全意识淡薄,在未确保安全的情况下启动砖坯轨道窑车,是否涉嫌犯罪,建议由司法机关依法进行查处。

  七、事故的防范和整改措施

  (一)梅州市梅县区忆兴建材有限公司应建立、健全本单位安全生产责任制;进一步明确岗位职责;组织制定和完善本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,保证本单位安全生产投入的有效实施;督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,坚决守住安全生产底线,坚持源头管控、精准治理,筑牢防范化解重大风险的人民防线。

  (二)梅南镇人民政府,按照“党政同责、一岗双责”及“属地管理原则”的要求,要落实村(居)委安委会“双主任”制度,督促各村(居)委落实安全生产网格化管理的相关工作,认真开展辖区内各类生产安全隐患排查整治工作,特别是对重点区域、重点行业一定要加强督查。

  (三)区相关部门按照“管行业必须管安全”的要求,在全区范围内组织开展相关企业的专项整治工作,督促企业切实落实安全生产主体责任,深刻吸取事故教训,确保全区安全生产形势稳定。