一、事故基本情况
2021年5月1日上午8时50分左右，梅县区丙村粤丰机械设备厂在丙化厂进行外包设备施工时，发生一起一名工人死亡的事故（死亡人员信息：丘＊荣，男，梅州市梅江区长沙镇人）。
事故发生后，梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂现场人员及时做好事故现场救援工作和事故现场保护工作，现场人员立即拨打120急救电话和110报警电话，迅速抢救伤员，并上报属地梅州市梅县区丙村镇人民政府，再由丙村镇人民政府上报区委、区政府。接报后，区委、区政府领导高度重视，指示有关部门人员，做好善后处理工作，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，区政府成立了梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂“5·1”其他伤害事故调查组，成员由区纪委、市公安局梅县区分局、区总工会、区应急管理局、丙村镇人民政府等单位人员组成。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场的勘查，询问事故相关人员和事故单位主要负责人，了解事故发生的有关情况。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议，现将事故调查情况报告如下：
二、事故发生单位概况
（一）事故单位
企业名称：梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂，经营者:杨＊华；公司地址：梅州市梅县区丙村镇银场村白沙坪；持有梅州市梅县区市场监督管理局颁发的《营业执照》；统一社会信用代码：92441403L72259823U；注册日期：2014年05月22日；类型：个体工商户；经营范围：加工、销售及安装、维修：水泥专用设备及零配件；除尘设备加工、维修服务；钢结构制造；工程机械配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）项目简介
2021年3月6日，梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂与梅县区丙化厂签订设备采购安装合同，由梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂总承包梅县区丙化厂厂区内缓冲罐维护更新工程。包括对原有旧罐进行拆卸维护并置换新的罐体，双方约定各自安全责任和合同价格（人民币13万元整），工程工期是从2021年5月1日至5月6日，在此期间丙化厂全面停产，清空场地。
缓冲罐规格：圆柱体，金属结构，分内外罐构造，直径约2米，高度约3.8米，质量约3000公斤。
（三）事故地点
发生事故的地点：梅州市梅县区丙村镇丙化厂缓冲罐区侧面靠近厂区后围墙处水泥地。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
按照双方2021年3月6日签订的《设备采购安装合同》约定，2021年5月1日早上7时30分左右，梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂主要负责人杨＊华带领古＊荣（吊车司机）、张＊申、温＊平和丘＊荣（死者）并运送工作设备到达梅县区丙化厂实施缓冲罐维护更新工程。双方现场人员确认厂区已全面停产、作业场地已清空、闲杂人员已撤离作业点，进行安全注意事项和作业技术交底，确认作业人员佩戴好劳保用品后，杨振华离开缓冲罐作业点，回到自己厂里处理其他事宜。
当天上午8时50分左右，由吊车司机古＊荣指挥张＊申、温＊平和丘＊荣三人顺着梯子爬上缓冲灌顶，将吊车吊钩和缓冲罐内罐连接好。古＊荣现场叮嘱他们3人不准攀爬缓冲罐并确认三人保持与罐体2米以上安全距离后，回到吊车操作室开始实施吊罐作业。张＊申、温＊平和丘＊荣按照古＊荣的工作安排，在吊罐时分别成品字形站在缓冲罐周围2米以外的距离，观察内罐三向共六个轮子的连接面出架情况。张＊申站在罐体靠车间侧面处，温＊平站在罐体靠吊车侧面处，丘＊荣站在罐体侧面靠近厂区后围墙处，处于现场其他人员的视线盲区。
突然，张＊申听到“啊”的一声，他猜测是丘＊荣的喊叫声，并看到一顶安全帽掉在地上，就立即挥手示意古＊荣停止吊罐，古＊荣紧急停止吊罐作业。张＊申、温＊平先后跑到丘伟＊荣所在位置，发现丘＊荣面朝下，头朝罐体，脚朝后墙，趴在地面上一动不动。
（二）应急救援情况
张＊申、温＊平意识到丘＊荣出事了，便一起小心把丘＊荣翻身，古＊荣打电话通知杨＊华开车来到现场，合力把丘＊荣抬上车送往粤东医院进行抢救，同时把丘＊荣家属接到医院并报警以及将事故报告丙村镇人民政府；经粤东医院对丘＊荣进行抢救后宣布抢救无效死亡，随即将死者送往梅州市殡仪馆。
（三）善后处理情况
市公安局梅县分局、区应急管理局、丙村镇人民政府、丙村派出所等单位接到事故报告和区委、区政府领导的指示后，立即赶到事故现场进行调查了解。同时，梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂主动履行社会责任，与事故遇难者家属进行积极的协商处理，双方于2021年5月1日签订了补偿协议书，支付给死者家属各项赔偿金共计82.8万元，善后工作得到妥善处理，家属情绪稳定。
四、人员伤亡和经济损失
（一）人员伤亡情况
死者丘＊荣，性别：男，年龄：50岁，籍贯住址：梅州市梅江区长沙镇人。
（二）经济损失情况
梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂支付给死者家属各项赔偿金共计82.8万元。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
经各部门工作人员对事故现场勘查并结合对事发现场人员询问笔录内容分析可知，丘＊荣受伤前所站之处有一个梯子可爬上灌顶，从其安全帽摔落在一边地面上及其倒地姿势、位置、受伤情形等细节推断，丘＊荣是在吊罐过程中违规攀爬了其面前的梯子后意外坠落受伤，经抢救无效而死亡。
梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂工人丘＊荣在现场指挥人员明确要求不得在吊罐作业期间攀爬梯子，仍违反指令擅自攀爬梯子进行冒险作业，其安全生产意识和自我保护意识淡薄是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂经营人杨＊华，对该公司安全生产现场管理不到位，对作业现场的突发状况预判不足，作业现场人员配备不足，人员作业时存在视线盲区，不能互相监护提醒，未能第一时间发现工人偶发性违章作业行为并及时制止，是事故发生的间接原因。
梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂作业现场负责人古＊荣，安全生产现场管理不到位，未能对现场人员不足的情形作出准确判断，制定的现场作业方案不够妥当，亦未对企业负责人杨振华尽到提醒义务，导致无法及时发现并制止现场人员偶发性违章作业行为，是事故发生的间接原因。
梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂安全生产主体责任落实不到位，安全生产现场管理不到位，作业现场人员配备不足，人员作业时存在视线盲区，不能互相监护提醒，未能第一时间发现工人偶发性违章作业行为并及时制止，也是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经公安机关充分调查取证，排除他杀。经综合分析认定：该起其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一）丘＊荣：安全生产意识和自我保护意识淡薄，在现场指挥人员明确要求不得在吊罐作业期间攀爬梯子，仍违反指令擅自攀爬梯子进行冒险作业，违反了相关法律法规的规定，对事故的发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。
（二）杨＊华：作为梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂经营者亦是主要负责人，对该公司安全生产现场管理不到位，对作业现场的突发状况预判不足，作业现场人员配备不足，人员作业时存在视线盲区，不能互相监护提醒，未能第一时间发现工人偶发性违章作业行为并及时制止；梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂主要负责人杨＊华安全生产管理职责履行不到位；建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂主要负责人杨＊华依法作出行政处罚。
（三）古＊荣：作为梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂此次外出作业现场负责人，安全生产现场管理不到位，未能对现场人员不足的情形作出准确判断，制定的现场作业方案不够妥当，亦未对企业负责人杨＊华尽到提醒义务，导致无法及时发现并制止现场人员偶发性违章作业行为；梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂现场负责人古＊荣安全生产管理职责履行不到位；建议梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂依照公司有关规章制度对古＊荣作出处理。
（四）梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂：安全生产主体责任落实不到位，安全生产现场管理不到位，作业现场人员配备不足，人员作业时存在视线盲区，不能互相监护提醒，未能第一时间发现工人偶发性违章作业行为并及时制止；梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂对事故发生负有管理责任；建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定对梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂依法作出行政处罚；并要求严格落实整改措施，确保隐患整改到位。
七、事故的防范和整改措施
（一）梅州市梅县区丙村粤丰机械设备厂，要健全安全生产管理机构，完善安全生产管理制度和奖惩机制，并贯彻落实到各个岗位人员；加强全体员工的安全教育培训和思想教育，切实提高员工自我安全防范意识和安全操作技能；加强对外出作业现场突发情况的研判，做好全面充分的作业应急预案并配备充足的人员，落实特殊作业的现场监管工作，做好作业前的应急演练，并对人员的精神状态和心理、生理健康情况进行确认，确保作业按照法律法规规范进行，确保安全生产。
（二）当地政府，按照“党政同责、一岗双责”及“属地管理原则”的要求，要落实村（居）委安委会“双主任”制度，督促各村（居）委落实安全生产网格化管理的相关工作，认真开展辖区内各类生产安全隐患排查整治工作，特别是对重点区域、重点行业一定要加强督查。
（三）区有关单位，按照“党政同责、一岗双责”及“管行业必须管安全”的要求,在全区范围内组织开展相关企业的专项整治工作，督促企业切实落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，确保全区安全生产形势稳定。
