关于印发梅州市2008年新型农村

合作医疗工作方案的通知

各县（市、区）人民政府，市府直属有关单位：

现将《梅州市2008年新型农村合作医疗工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

梅州市人民政府

二○○七年九月二十七日

梅州市2008年新型农村合作医疗工作方案

根据“广东省新型农村合作医疗工作规范化标准”，结合我市实际，制订梅州市2008年新型农村合作医疗工作方案。

一、宣传发动及前期准备工作

农村合作医疗运行时间从每年1月1日至12月31日止，第四季度为下一年度合作医疗宣传发动期。各县（市、区）在9月底完成下一年度合作医疗工作方案的修订和宣传发动的工作部署。县级农村合作医疗工作方案必须报市农村合作医疗领导小组办公室审定。10月至11月为集中宣传发动，向农户收款、登记造册阶段。12月为资金整理入户、统计上报、录入电脑阶段。乡镇收缴农户的资金于12月上旬全部划入县合作医疗基金专户，12月中旬以后组织核实上报参合人数。各县（市、区）实际参合人数，以参合花名册、划入基金专户资金和电脑录入名单三统一为准。城镇户籍居民、灵活就业人员等非农业户籍人口归转城镇居民基本医疗保险。

二、农村合作医疗覆盖率目标

省要求，2008年参合覆盖率应达90％以上。根据我市实际，各县（市、区）2008年参合覆盖率不得低于2007年参合覆盖率。其中兴宁市、平远县、五华县参合覆盖率应达农业常住人口的90％以上，各县（市、区）整家外迁人口数应以县（市、区）统计局调查并经市统计局确认为准。（附各县〈市、区〉参合率分配表）。

三、筹资标准

省要求，到2010年农民个人筹资标准应达20元以上，各级财政扶持资金合计达80元以上。根据我市财力实际，2008年，市、县（市、区）财政扶持新型农村合作医疗的补助标准仍为15元，农民个人筹资10元以上，有条件的地方可以逐步提高农民个人筹资标准。各县（市、区）财政扶持资金在7月20日前划入市财政农村合作医疗资金专户，市财政视各县（市、区）上划情况将市、县（市、区）财政扶持资金于7月底前一并下划各县（市、区）农村合作医疗资金财政专户。

四、建立严格的基金管理机制

农村合作医疗基金实行县级统筹，以县为单位实行专户存储，统一管理，封闭运行。各县（市、区）必须建立严格的管理机制，确保基金安全。认真落实和执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，有效查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假帐等行为。市合作医疗主管部门每年对县级基金使用情况进行一次检查。县级农村合作医疗基金每年由审计部门审计一次。

五、落实农村合作医疗政务公开工作

各县（市、区）必须制订完善政务公开制度。要求县级农村合作医疗办公室每年向县级人大最少报告一次合作医疗工作的运作情况。要求各县（市、区）、乡镇、村将合作医疗补偿情况每月公布一次，医疗救助每季度公布一次，公布地点为县级定点医疗机构、乡镇政府、镇卫生院、村委和村卫生站。各县（市、区）从2008年1月开始，必须在县公众网或卫生网上公布参合受惠农民的姓名、住址、补偿金额、时间和救助情况。

六、加强对定点医疗机构的监督管理

各级卫生行政主管部门为定点医疗机构的主管单位，必须加强对定点医疗机构的监管，建立有效的费用控制机制、建立定点医疗机构准入制度，并与定点医疗机构签订服务协议，定期进行有效的检查督导。定点医疗机构基本用药目录和诊疗项目参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版）和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的范围执行，自费药品、项目（纯自费）使用前须征得病人或其家属同意并签名方可使用，自费比例镇级定点医疗机构不得超过16％，县级以上定点医疗机构不得超过20％，超出部分由定点医疗机构承担，在及时补偿结算时扣除。定点医疗机构必须执行梅州市物价局、梅州市卫生局共同制订的“医疗服务价格标准”（梅市价〔2007〕18号），努力降低医疗成本，及时纠正滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为。

七、加强县、镇级农村合作医疗经办机构建设

根据2008年实行住院及时补偿工作实际需要，落实合作医疗经办机构和人员编制。镇和县级农村合作医疗办公室所需人员由当地卫生行政主管部门向各县（市、区）编委申报。

八、落实合作医疗宣传、培训、工作经费

省要求，合作医疗工作经费由财政列入预算，各地应按当年参合人数每人1—2元的标准落实工作经费。由于我市各级财政比较困难，故各县（市、区）财政按当年参合人数每人0.5元以上标准安排上述经费。市级农村合作医疗办公室每年所需的培训、督查、指导等费用根据实际需要由市财政核拨。

九、门诊补偿制度

2008年门诊补偿资金全市统一为每人7元，要求各县（市、区）自行设计印制合作医疗门诊补偿票据，以人为单位发至参合农民手中。参合农民在经审批合格的村卫生站、镇级定点医疗机构看病使用合作医疗门诊补偿票据可以得到门诊补偿。镇、村医疗机构凭回收的合作医疗门诊补偿票据，到镇农村合作医疗办公室核报门诊补偿金。村卫生站、镇级定点医疗机构对参合农民门诊看病、各项检查应给予优惠。具体优惠办法由各县（市、区）制订。

十、住院制度

（一）从2008年1月1日起，在县、镇定点医疗机构实行住院及时补偿制度。

（二）参合农民患病住院原则上在镇、县两级定点医疗机构逐级就医，因病情需要到市级以上指定医院住院治疗的，必须凭县级定点医疗机构介绍信到县合医办办理同意转院手续；因外出务工、探亲等原因在县外住院治疗的，必须委托家属或亲友在2个工作日内到县合医办办理住院告知和其他手续，未按上述要求办理同意转院和告知等手续的，不予受理费用报销申请。危急病患者来不及办理上述手续住院者，可在入院后2个工作日内补办有关手续。

（三）外出务工、探亲人员因病情需要在县外住院治疗的，指定到当地县级以上人民医院、中医医院、妇幼保健院治疗，本省级指定为广东省人民医院、广东省中医院、广东省妇幼保健院。到非指定医院住院治疗的，不予受理费用报销申请。省外住院制度由各县（市、区）自行制订。

（四）因病情需要到省级非指定医院进行特殊住院治疗的，须事先到县合医办办理同意及相关住院手续，否则不予受理费用报销申请。

十一、住院报销比例及封顶线

（一）报销比例。

为发挥农村三级医疗网的作用，做到小病不出村，常见病、多发病不出镇，有效引导参合农民患病后在辖区内县以下定点医疗机构住院治疗。2008年住院医药费用报销比例将作调整，起付线依据总费用按比例折算。

镇级定点医疗机构住院费用报销比例由原50％上调为60％。起付线设定为：住院费用600元以内的先剔除总费用的5％，601元—1500元的先剔除总费用的10％，1501元以上的先剔除总费用的15％，然后按60％报销比例计算。

县级定点医疗机构住院费用报销比例由原40％上调为45％，起付线设定为先剔除住院总费用的20％，然后按45％报销比例计算。

县外定点医疗机构费用报销比例35％，起付线设定为先剔除住院总费用的25％，然后按35％报销比例计算。

外省住院费用报销办法由各县（市、区）自行制订。

（二）住院医药费用报销封顶线。

根据2007年上半年资金运作测算结果，2008年参合农民住院医药费用报销封顶线30000元。如果省财政2008年每人再增加10元补助，封顶线将作进一步上调。

十二、县外住院医药费用报销程序

（一）参合农民住院治疗出院后，将所需材料（出院证明、转诊介绍信、费用发票、费用清单、身份证原件、合作医疗证原件）交户口所在地镇合医办收集整理，如材料或单据不齐的，镇合医办不予受理。

（二）镇合医办每个月将收集整理的报销审批表及各原始票据经初审后上报到县合医办（身份证、合医证审验后归还患者，初审者应在复印件后面盖上与原件相符字样，并签全名以示负责）。

（三）县合医办收到报销材料及单据后，10个工作日内完成复查审核工作，并在所有单据上盖上核销章和签上复查审核者全名后将单据和材料归还镇合医办保存管理。

（四）镇合医办负责通知患者到镇合医办办理补偿、领款手续。

十三、精神病人、残疾人安装假肢住院费用报销制度

精神病人在市内县级以上专科定点医疗机构治疗，可按住院医药费用比例报销（已享受政府各种医疗补偿政策的人员除外）。

残疾人安装假肢到市合医办指定的定点部门安装，按县级定点医疗机构报销比例进行报销，假肢安装费用封顶线为：大腿5400元，小腿2300元，上肢2700元，安装假肢残疾人手术完成后，持费用发票先到县级残联审核盖章后再到县合医办办理报销手续。因工伤、交通事故等原因由第三方承担安装费用的，农村合作医疗不予报销。

十四、特殊病种补助制度

（一）白内障眼科手术。参合农民必须在市内定点医疗机构进行手术，单眼手术一次性补偿300元、双眼手术一次性补偿600元。

（二）符合计划生育政策，在镇级定点医疗机构正常住院分娩给予一次性补助200元，在镇、县两级定点医疗机构剖腹产一次性补助600元，同时合并有其他疾病住院医药费用已享受住院报销的不再给予补助。

十五、慢性病大额门诊补偿制度

为减轻慢性病大额门诊费用给参合农民带来较大的经济压力，2008年，对慢性病的大额门诊费用进行补偿。

（一）补偿病种（12种）：肝硬化失代偿期、白血病、血友病、地中海贫血、再生障碍性贫血、癌症（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、组织器官移植后抗排斥治疗、心脏病合并心功能Ⅲ级以上、中风后遗症、系统性红斑狼疮、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）。

（二）规定的上述病住院医药费用按正常程序报销，住院费用补助和门诊补偿总额累计封顶线为3万元。

（三）规定的上述病门诊补偿总额累计封顶线为3万元，补偿标准：县内定点医疗机构剔除门诊总费用20％的起付线后，按30％补偿门诊费用；市内县外定点医疗机构剔除门诊总费用25％的起付线后，按20％补偿门诊费用。市外医院门诊费用不予补偿。

（四）上述慢性病以市、县（市、区）人民医院鉴定为准，精神病以梅州市第三人民医院鉴定为准。

（五）参合农民凭规定的鉴定单位出具的诊断证明、检查检验报告和以往或现病史病历证明，由镇合医办加具意见，向县（市、区）合医办申请，经县（市、区）合医办审核同意后备案核发农村合作医疗慢性病门诊补偿证明。患者凭农村合作医疗慢性病门诊补偿证明到县、市级定点医疗机构门诊就诊，并按规定报销。

（六）门诊费用报销办法：在镇、县级定点医疗机构就诊的，采用及时补偿制度，办理门诊治疗和补偿时要求提供县（市、区）合医办核发的农村合作医疗慢性病门诊补偿证明。在市级定点医疗机构门诊治疗的，与住院费用报销手续一样，但需提供县（市、区）合医办核发的农村合作医疗慢性病门诊补偿证明。

十六、大病补助和临时救助制度

经由政府或相关部门确定的参合低保户、五保户、纯二女户，突然遭受各种灾害的全倒户、绝收户、重大伤亡户，住院费用达30000元以上的，持有效证件可再次申请大病补助或临时救助，补偿标准为医药费用总额的10％—20％。

各县（市、区）根据本地资金运作情况制订不低于以上标准的补助标准，给患大病的困难农民和遭受各类灾害的农民再次给予补助，以缓解因住院费用过高带来的经济困难。

十七、不予报销的项目

（一）伙食、陪床、超标准床位费和观察室、疗养的费用；

（二）报销手续不全者；

（三）参与卖淫、嫖娼等染上性病者；

（四）交通事故、医疗事故、意外人身伤害、工伤事故依法由第三者或有关单位负责的（自然灾害除外）；

（五）因犯罪，打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残，蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等所发生的医药费用；

（六）因不接受计划免疫接种所致的相应疾病患者；

（七）在家分娩（含在市、县医疗机构分娩）；

（八）计划生育手术及手术并发症者（按计划生育条例办理）；

（九）县内外医疗单位单纯做大型设备检查住院者；

（十）挂名住院者；

（十一）纯属复印件，其它医保单位未作证明者；

（十二）各类生活项目开支（转诊交通费、急救车费、空调费，损坏公物赔偿及陪人费）；

（十三）采用欺诈手段、冒名顶替的，取消当年全家合作医疗保障资格，不退回当年已交的保障金；

根据住院发票中的项目，“其他”、“特需服务费”不予报销。

十八、加强定点医疗机构建设

（一）2007年第四季度对定点医疗机构管理办法进行修订，根据新修订的管理办法，对定点医疗机构重新进行申请校验审批。对人员、设备、房屋不配套，住院条件达不到定点医疗机构所具备要求的，暂停新农合定点医疗机构资格，待整改验收合格后再恢复其定点医疗机构资格。

（二）各级定点医疗机构必须按医政部门审批的诊疗项目规范开展诊疗业务，如发现擅自开展超范围执业，造成不良影响的，撤销定点医疗机构资格，对院长给予行政处分。县合医办应会同医政部门做好校验审批工作，定期对定点医疗机构进行“定点医疗机构协约”的检查监督，对违反“协约”的定点医疗机构提出警告、整改要求，并记录在案，对多次违约的定点医疗机构，取消其新农合定点医疗机构资格，两年内不再审批。

（三）定点医疗机构应做到外树形象，内强素质，努力提高服务能力和技术水平，改善住院环境，增添必要设备，稳住现有人才，想方设法引进有用人才、可用人才、能用人才，以壮大医院实力，吸引病人在基层医院住院。