区属各办事处，各有关单位：
经我区同意，现将《梅州市蕉华管理区2010年新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请认真按照执行。
二○○九年十月二十二日
梅州市蕉华管理区2010年新型农村合作医疗实施方案
根据省卫生厅《关于印发2009年广东省新型农村合作医疗工作指导意见的通知》（粤卫办〔2009〕33号）、《关于做好2009年下半年新型农村合作医疗工作的通知》（粤卫办〔2009〕81号）和市府办《关于印发2010年梅州市新型农村合作医疗工作指导意见的通知》（梅市府办[2009] 88号）及《蕉岭县2010年新型农场合作医疗实施方案》文件要求，结合我区实际，制定本实施方案。
一、工作目标
2010年新农合工作目标是：实行住院补偿和门诊统筹补偿相结合的新农合模式。进一步完善各项制度，提高统筹标准和保障水平，推进信息化建设，提高管理水平。2010年参保率要求达到100%，实现我区人民人人享有基本医疗保障。
二、参保对象
鉴于我区实际，持有蕉华区户籍农民及居民均可加入农村合作医疗（其他县市区只有农业户籍人员才可参加农村合作医疗），参合群众不能重复享受政府举办的医疗保障补偿，农场机关事业单位在职职工、离退休人员及归侨职工已加入职工医保的不能参合，否则报销不了后果自负，且不能退回参保款。蕉华区外户籍人员请持相关资料到户籍所在地参保。
三、资金筹集
根据国家和省的要求，2010年新农合筹资标准为：每人150元。其中，各级政府配套：每人120元（中央6元、省78元、市、县两级36元），市县政府配套资金应在2010年5月底前全部划入县级新农合基金专户；个人缴纳资金：每人全年30元，以户为单位加入。
四、时间安排
2009年10月, 做好宣传发动工作，要求10月底前将宣传资料发放到每家每户，明确参合对象，切实让群众知道合作医疗参加方式、权利和义务，资金的筹集、使用、报销等实际问题。
2009年11月，做好登记造册收费工作，要求从B/S系统导出2009年参合人员资料，生成《2010年参合人口资料审核表》，以村、组（自然村）、户的排序方式打印成册。进行参合人员资料核查和收集增减参合人员资料。具体办法通过生产队长及有关部门上门或其他适当的方式进行核对和收集。并由参合户核对无误后签字交费确认，11月底前全面完成登记造册收费等工作。
2009年12月，做好查漏补缺、资料建档工作。2010年参合人员资料建档，采用在人口档案子系统上直接进行参合人员的增减和资料修改的方法，不再采用人口档案模板整理后导入系统的做法。要求必须在
2010年1月上旬，市组织检查，核实上报人数。各地实际参合人数，以参合人数名册、医疗证签收、
五、补偿办法
为便于推进信息化建设，切实方便群众报销医药费用，以及强化资金监管，最大限度发挥新农合基金效益， 2010年实行全市基本统一补偿办法。年补偿封顶线为每人8万元。
（一）统一补偿范围。严格按照《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围和《广东省新农合基本药品目录》规定的用药目录，确定新农合住院费用补偿范围。
（二）统一补偿标准。补偿标准分三个级别，即县内镇级医院、县内县级医院、县外医院；起付线分别为100元、300元、800元；补偿比例分别为70%、60%、45%。蕉岭县中医院列入镇级医院标准补偿。五保户因病住院不设起付线和自费部分，补偿比例为80%。参合农民不能重复享受政府举办的医疗保障补偿。
（三）统一实行住院报告转诊制度。
1、县内农民因病住院，必须先到县内定点医疗机构就医，因病情需到上一级医院或省属专科医院治疗的，必须凭县内定点医疗机构出具的县外转诊申请表办理；未按要求办理的，不予受理费用报销申请（危急病患者可补办）。
2、外出务工、探亲人员因病需在县外住院治疗的（实行即时补偿医院除外），必须选择当地新农合或社保定点医疗机构住院治疗，同时委托家属或亲友在入院48小时内到镇、村两级新农合经办机构办理书面住院告知申请手续，再由县级新农合经办机构确认（未办理书面告知手续的，降低5%的补偿比例）。
（四）统一补偿程序
1、县内医院补偿程序：县内医院住院实行即时补偿。患者入院采取预交押金，并在入院3天内到本院合医窗口办理登记手续，出院后提交合作医疗证、身份证、户口本、发票等原件和相关证件的复印件，到本院合医窗口领取农村合作医疗补偿款。办理出院3个工作日内未报销者，视为自动放弃报销。具体实施按照《蕉岭县农村合作医疗定点医院即时补偿制度实施办法（试行）》（蕉卫合医〔2007〕2号）及有关规定执行。
2、县外住院医药费用补偿程序。参保人员必须符合住院准入制度，在办理出院手续后1个月内，凭县外住院告知书、住院诊断证明、医药费用总清单、住院发票原件（外伤病人加附住院病历）、合作医疗证、身份证原件及复印件、户口簿原件及复印件到镇合医办（每周三）提出报销申请，镇合医办负责审核个人材料是否真实齐全，同时填写《农村合作医疗报销呈批表》镇合医办提出审核意见后，由镇合医办每周一上送县合医办统一审核，县合医办审核后次周一返回镇合医办，镇合医办次周三将补偿款发放到群众手中。
3、交通事故补偿程序。除按照以上两款办理程序要求提供资料外，还必须提交公安部门事故认定书和赔偿协议书，送县农村合作医疗办公室审核后方可进行补偿。
（五）统一单病种补偿标准。
1、白内障补偿标准。白内障手术一次性补助500元，合并其他疾病的，医药总费用减去3000元后，按住院标准给予补偿。
2、分娩补偿标准。符合计划生育政策的住院分娩，顺产一次性补助300元，剖腹产一次性补助800元；合并其他疾病的，顺产医药总费用减去1500元、剖腹产医药总费用减去3000元后，按住院标准给予补偿，不再给予一次性补助。按省要求本年度出生的婴儿，随参合母亲享受当年新农合保障，参合母亲与婴儿二人当年享受新农合补偿限额为参合母亲的最高限额。
3、安装假肢补偿标准。参合农民必须到有资质的定点医疗机构安装假肢，一次性补助标准分别为大腿假肢6000元、小腿假肢4000元、前臂假肢3500元、上臂假肢6000元。 “三瘫”（偏瘫、截瘫、脑瘫）患者在市内住院康复治疗，按县级定点医疗机构住院标准给予补偿，年补偿封顶线为每人1.4万元。
4、狗咬伤门诊补偿标准。指定到镇卫生院注射狂犬疫苗，一次性补助60元，补助时需提供卫生院出具的知情同意书。严重者已办住院的不再给予一次性补助。
5、婚前医学检查、产前医学检查、新生儿疾病筛查补偿按《关于印发梅州市出生缺陷干预工作方案的通知》（梅市府办[2009]62号）执行。
（六）统一特殊病种门诊补偿标准。特殊病种按省卫生厅《关于印发＜广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见＞的通知》（粤卫办〔2008〕101号）和《蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊特殊病种补偿制度实施办法》（蕉府办〔2008〕43号）执行，年封顶线5万元提高到8万元（门诊和住院），补偿比例由原来35%提高到45%。
（七）继续实行门诊统筹。具体实施按照《蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》（蕉府办〔2008〕42号）及有关规定执行。
（八）统一不予补偿的范围
1、所需证件、票据和手续不全者；
2、斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、性病、不育症、人流、引产、结扎、美容、美体、视力和齿形矫正等所致医药费用；
3、有责任人（方）负责的意外事故、交通事故、工伤事故、医疗事故等发生的医药费用；
4、违反计划生育发生的医疗费用；
5、有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用；
6、在境外、香港、澳门、台湾地区发生的医药费用。
7、按照《广东省新农合基本药品目录》和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的不予报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具，救护车等费用及其它交通费用。
（九）积极探索重大疾病救助办法。当年基金结余率超过15%，可以按照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号）要求，设立重大疾病二次补偿，标准为：住院总费用达6万的，补偿1万元，高于6万元的，其高出部分再按20％给予补偿，全年封顶线3万元，与住院补偿合计封顶线8万元。
六、加强对定点医疗机构的监管。
按照《梅州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》和《蕉岭县新农合定点医疗机构医疗服务协议》要求，加强对定点医疗机构的管理，严格控制医药费用的不合理增长。
（一）严格执行入院标准。根据规定的执业范围以及自身医疗服务能力，严格按照入出院标准，合理收治参合农民,不得推诿或截留病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性。
（二）严格执行药品目录。严格执行《广东省卫生厅新型农村合作医疗定点医疗机构管理的试行办法》。自费药品、项目（纯自费）使用前须征得病人或其家属同意并签名方可使用，未经同意和签字的，参合人员有权拒付相关费用。自费比例村卫生站、镇级医院定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，县级以上定点医疗机构不得超过15％，超出部分由定点医疗机构承担，在即时补偿结算时扣除。
（三）严格执行诊疗项目。各级定点医疗机构必须按医政部门审批的诊疗项目范围开展诊疗业务。如发现擅自开展超范围执业，造成不良影响的，撤销定点医疗机构资格，对院长给予行政处分。县合医办应会同医政部门做好校验审批工作，定期对定点医疗机构进行检查监督，对违反的定点医疗机构提出警告、整改要求，并记录在案，在督查中发现有违法违规或不当行为的，对医院和当事人给予警告、记过、降级、降职，对多次违约的定点医疗机构，取消其新农合定点医疗机构资格，两年内不再审批。因参合人员住院身份确认错误人与证件不符、冒名顶替的医务人员负全责，造成资金流失的，由医院和有关责任人负责赔偿。
七、新农合信息化工作要求。
（一）定点医疗机构实现电脑收费。定点医疗机构的挂号、出入院、医嘱、药房等都必须使用电脑收费系统管理，门诊、住院病人的新农合补偿必须由系统自动按用药目录自动核算。所有票据都要电脑出单才能审批报销。
（二）经办机构使用新农合信息化（B/S）系统。镇经办机构和已实行即时补偿的定点医疗机构必须登录新农合信息化（B/S）系统在网上实时补偿，以系统自动生成的“新型农村合作医疗住院补偿费用单”作为结算凭证，不再使用手工补偿呈批表，各经办机构登记、录入的信息资料必须真实准确，不得出现错漏。
八、其他事项按照《蕉岭县新型农村合作医疗制度实施办法》（蕉府办[2008]51号）文执行。
八、本方案从2010年1月1日起执行。
九、本方案由县、蕉华区农村合作医疗管理办公室负责解释，咨询电话：7863621；7667334；7996699
