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单位名称

户籍所在地

＿＿省＿＿市＿＿区（县）＿＿镇（街）＿＿（所属村居＿＿）

常住地地址

＿＿省＿＿市＿＿区（县）＿＿镇（街）＿＿（所属村居＿＿）

失业原因

□（1）依照《劳动合同法》第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同
□（2）用人单位依照《劳动合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同
□（3）用人单位依照《劳动合同法》第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同
□（4）用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除
□（5）劳动者本人依照《劳动合同法》第三十八条规定解除劳动合同

申请待遇类型

□失业保险金（以及求职补贴）
□女性失业期间生育补贴           □外省籍人员一次性失业保险金
□职业技能鉴定补贴            □稳定就业一次性领取失业保险金
□失业死亡待遇              □自主创业一次性领取失业保险金

社会保障卡金融账号/其他银行账号

支付银行名称

账户名称

□     是否曾在本统筹区外参加失业保险且未办理失业保险关系转移

业务办理完结后，请选择核定结果的送达方式：

□即时办结，当场告知：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□短信，手机号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□电子邮寄，邮箱(e-mail)地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□申领所在市使用的网办渠道：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
              申请人签名：                     申请日期：

请认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》后在此页签名：
  承诺内容：本人已认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》及相关规定，对失业保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓，并有求职意愿。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过税务、公安、法院等部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。如本人存在冒领、多领失业保险待遇或经办机构多发错发失业保险待遇的，将按要求退回相关失业保险待遇；逾期未退回的，同意社保经办机构通知相关银行从本人领取失业保险待遇的银行账户中直接扣回相应金额。
             承诺人（签名）：                 日期：