行政复议申请书

　　一、申请人的基本情况，包括：公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码；法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。

　　二、被申请人的名称。

　　三、行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由。包括：

　　1、行政复议请求（申请撤销或者变更具体行政行为；申请确认具体行政行为违法；申请行政机关履行法定职责；申请行政赔偿）；

　　2、主要事实和理由（被申请人作出具体行政行为的时间、地点、事实和法律依据；与复议要求相应的事实和法律依据；申请复议的法律依据；其他相关材料。

　　四、申请人签名或者盖章。

　　五、申请行政复议的日期。