行政复议申请书（样式）

申请人：                                     身份证号码：                                       

住（地）址及联系方式:                                                                           

被申请人：                                                                                              

地址：                                                                                                     

法定代表人：                                                                                          

复议请求：                                                                                              

申请行政复议的主要事实、理由和依据：                                               

　　此致                                                                                              

　　XXX人民政府                                                                                             

　　申请人：                                                                     

　　年   月   日