梅市卫函〔2019〕166号

梅州市卫生健康局关于进一步加强

医院感染管理工作的通知

各县（市、区）卫生健康局，市直有关医疗卫生单位：

医院感染管理关系到患者、医务人员及其他有关人员的身体健康和生命安全，是医院质量管理的重要内容和环节。为进一步加强全市医院感染的预防控制工作，确保医院感染管理各项工作落到实处，有效防范医院感染事件的发生，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等规定，现提出如下工作要求：

一、提高认识，高度重视医院感染规范化管理

保障患者安全，是健康服务的基本要求。各县（市、区）卫生健康行政部门和各级卫生监督机构、疾病预防控制机构、医疗机构要提高政治站位，坚持以人民健康为中心，从切实维护人民群众健康和生命安全权益出发，充分认识医院感染管理工作的长期性和艰巨性，高度重视医院感染预防、控制及规范化管理工作的重要性，增强忧患意识和底线意识，强化医院感染管理的责任感和紧迫感，切实保障医疗质量和医患安全。各级医疗机构要落实医疗质量与安全、医院感染管理的主体责任，将医院感染管理工作纳入医疗质量、安全管理、医院管理整体规划，将医院感染预防控制经费纳入医院经费预算， 从人力、物力和财力等方面给予保障，有效预防和控制医院感染的发生和传播，保障医疗质量和安全。

二、完善制度，建立健全医院感染管理体系

各级医疗机构法定代表人是医院感染管理的第一责任人，要按照《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》等要求，建立健全医院感染管理体系和组织架构，制定符合本单位实际的各项工作制度，明确各级职责；要实行主要负责人责任制，从医院到科室逐级健全医院感染管理组织架构，建立院感、总务、医务、护理、临床科室、消毒供应中心（室）、手术室、临床检验、药事管理、设备管理等部门共同协作的医院感染管理网络，明确各有关部门、人员在医院感染防控工作中的责任；要建立医院感染的风险监测、预警以及干预和处置机制；要加强医院感染管理队伍建设，科学合理配置医院感染管理人员，强化医院感染防控专业知识培训，提升医院感染防控的专业技术能力和管理水平，坚决克服麻痹和侥幸思想，牢固树立底线思维和“红线”意识。

三、强化管理，落实医院感染管理各项工作

（一）落实医院感染管理相关规章制度。各级医疗机构要依据相关法律、法规、规章、标准及指南等规定，结合本单位实际，及时修订、完善并落实医疗质量与安全管理、医院感染管理及消毒隔离、医院感染病例报告、医院感染暴发报告、重复使用诊疗器械、器具和物品消毒灭菌、一次性使用无菌医疗用品管理、医疗废物管理等制度、流程及措施。

（二）加大医院重点部门和重点环节管理。各级医疗机构要依据医院消毒供应中心3个行业标准（2016年版）规定，实施重复使用诊疗器械、器具和物品集中化管理，加强医院消毒供应中心（室）各个环节的全面质量监控。对耐高温、耐湿的诊疗器械、器具和物品应首选压力蒸汽灭菌，避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品等应符合国家有关规定。一次性使用医疗器械、器具和用品严禁重复使用。

新生儿科（NICU）遵照《广东省医疗机构新生儿科医院感染预防与控制工作指引 （2019版）》（粤卫函〔2019〕656号），建立质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，严格执行有关技术操作规范和工作标准，加强对新生儿诊疗不良事件的报告、调查和分析。

（三）落实无菌技术操作原则及手卫生规范。医务人员在实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范，避免因医务人员行为不规范而导致患者发生医院感染。

（四）强化医院感染监测工作。各级医疗机构要进一步加强重症医学科、手术部（室）、新生儿病室、血液净化（透析）室、内镜诊疗室、口腔科、消毒供应中心（室）等重点部门、重点环节及高危因素的监测，持续加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点部位，以及手术、注射、插管、内镜诊疗操作等关键环节的医院感染监测工作，及时发现、早期诊断医院感染病例。特别在发生聚集性、难治性注射部位或手术部位感染时，要及时进行可疑病原微生物、特殊病原体的特异性检测、病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，必要时进行病理学检测；要规范标本采集、运送、检测等工作。要认真落实医院感染病例上报、医院感染聚集、疑似医院感染暴发、医院感染暴发报告的相关工作，有效控制医院感染。

（五）强化“三基、三严”培训。各级医疗机构要持续加强全院、全员医院感染管理相关知识与技能培训。通过开展规范化培训、岗前教育、专业岗位培训、继续教育等多种方式，对各类医务人员开展以提升医疗质量与安全、强化医院感染防控意识为核心的教育培训，并对培训效果实施考试、考核与评价，进一步提高全员医院感染管理的理论水平和业务能力。

（六）规范医疗机构医疗废物管理。各级医疗机构要建立健全医疗废物管理责任制，落实主体责任，加强组织领导，健全组织架构，完善工作机制，强化全院、全员、全过程的医疗废物规范化管理。要建立健全规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。要进一步加强医疗机构医疗废物暂存处（点）基础设施建设，建立符合要求的医疗废物暂存处（点）；购置并使用符合相关规范要求的医疗废物专用包装袋、容器、利器盒及院内运输工具。要提高职业卫生安全防护意识，规范配置流动水洗手池、非触摸式水龙头开关、干手及手消毒设施、工作人员职业安全防护及职业暴露处理、血液体液溅洒处理用物及用品等。要规范医疗机构内部医疗废物的分类弃置、收集、运送、暂存；医疗废物暂存处工作人员应与产生科室、与医疗废物集中处置单位的交接实施双签字制度，登记资料至少保存3年。

四、加强质控，做好医院感染质控数据上报工作

各县（市、区）卫生健康行政部门要设立医院感染管理质量控制中心，形成省-市-县（区）三级医院感染管理质控网络。各级医疗机构要安排专门的医院感染管理质控联络员，加强与属地医院感染管理质控中心的沟通联系。尚未成立医院感染管理质控中心的，由当地卫生健康行政部门负责相应医院感染管理质控工作。各级医院感染管理质控中心要设立联络员，及时与上级医院感染管理质控中心联系。

各级医疗机构应每月登陆《广东省医政综合管理信息系统》（https://yz.gdwst.gov.cn)-医疗质量管理-院感指标上报模板上报院感日常质控数据，对质控指标的解释参见《国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）。梅州市医院感染管理质控中心要做好质控数据的收集、分析和评估工作，定期向我局报告。

五、提高警惕，严格执行医院感染暴发报告制度

各县（市、区）卫生健康行政部门和各级卫生监督机构、疾病预防控制机构、医疗机构要高度重视，提高处理和应对能力，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发〔2009〕73号）、《关于印发广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南的通知》（粤卫〔2009〕145号）、《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医院感染暴发信息报告工作的通知》（国卫办医发〔2014〕30号）要求，落实医院感染暴发报告和处置工作，要根据职责分工，开展监测、报告、调查、处理等工作，报告要同时做到信息系统上报、电话报告和书面报告。

医院感染暴发报告遵循属地管理、分级报告的原则。有关医院要将疑似医院感染暴发或者医院感染暴发事件及时报属地卫生健康行政部门。

六、加强医疗转诊中的医院感染防控工作

医院感染防控要求对所有病人实施标准预防。如需进行医疗转诊，应进行风险评估，对疑似传染病患者或不明原因感染的患者，确诊前应在指定场所单独隔离治疗，如医疗机构不具备相应救治能力、风险评估符合医疗转诊标准的才可进行医疗转诊。在医疗转诊过程中，转出医疗机构要按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等要求认真、如实书写、完善病历，主动将患者的就医、诊治、医院感染防控情况报告所转医疗机构。转入医疗机构要进行风险评估、预检分诊、开展相应的医院感染防控，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。医疗机构医务人员等应做好个人防护。对疑似医院感染暴发事件要做好监测和报告工作。对于异常的转诊要及时报本院医务科、医院感染科，根据评估情况报属地卫生健康行政部门。在救治过程中，医疗机构应按照《医疗质量管理办法》等规范医疗服务行为，提高救治能力，保障医疗安全。

对群体性不明原因疾病的应急处置工作要按照国家及省有关规定进行处理。对传染性的不明原因疾病，要隔离治疗患者，根据疾病的分类，按照呼吸道传染病、肠道传染病、虫媒传染病隔离病房要求，对病人进行隔离治疗。重症病人要立即就地治疗，症状好转后转送隔离医院，病人在转运过程中要注意采取有效的防护措施。

七、强化监管，促进医院感染管理措施落到实处

按照属地管理、分级负责的原则，各县（市、区）卫生行政部门要建立完善督查制度、整改制度和责任追究制度，加大对辖区内医疗机构医疗质量与安全、医院感染管理监管力度。 重点督查医疗机构尤其是基层医疗机构医院感染管理体系是否健全，医院感染管理相关法律、法规、规章、标准等是否有效落实，医院感染管理基本措施、特别是重点部门和重点环节的医院感染管理措施是否有效落实，医院感染疑似暴发及医院感染暴发事件的处置、报告是否及时准确，医疗废物管理是否规范等。要组织对所辖医疗机构“拉网式”的督导检查和指导，及时发现隐患，并跟踪整改问效，降低医院感染发生率。要切实履行监督管理的主体责任，克服麻痹思想，避免“走过场”，强化医疗安全意识，不断推进医疗机构医疗质量与安全、医院感染管理质量的进一步提升。对违法违规、疏于管理、发生严重医疗不良事件、社会影响恶劣的医疗机构要严肃查处。

梅州市卫生健康局

2019年5月20日