8月14日经市人民政府同意，市医疗保障局印发了《梅州市医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊保障有关政策的通知》（梅市医保规〔2020〕4号），现对有关内容解读如下：
一、文件制订背景
2019年国务院《政府工作报告》提出“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”。2019年9月，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家药监局等四部门联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》。
2019年11月，省医保局会同省财政厅等四部门联合印发了《广东省医保局 广东省财政厅 广东省卫生健康委 广东省药监局转发〈关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见〉的通知》。国家和省相关文件均明确提出了进一步完善城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药保障，减轻“两病”患者医疗费用负担的要求。
调整完善我市基本医疗保险门诊保障有关政策既有利于强化“两病”预防、减少大病的发病率，也有利于保障医保基金可持续运行。通过调整完善政策，加强经办管理，保障合理需求，避免医疗浪费，实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受的目标。
二、起草依据
1.广东省医保局 广东省财政厅 广东省卫生健康委 广东省药监局转发〈城乡居民高血压糖尿病用药保障机制的指导意见〉的通知》（粤医保发〔2019〕26号）
2.广东省医疗保障局关于印发城乡居民高血压糖尿病门诊用
药范围和医保支付标准的通知（粤医保发〔2019〕28号）
3.广东省劳动和劳动保障厅关于广东省基本医疗保险门诊特
定病种管理的指导意见（粤劳社函〔2006〕1446号）
三、主要内容
《通知》共有六部分。
第一部分 基本医疗保险门诊保障的内容。主要是明确我市基本医疗保险门诊保障的具体保障类型和内涵。
第二部分 享受待遇的条件。主要是规定我市基本医疗保险门诊保障享受待遇的条件。
第三部分 门诊保障的待遇标准。主要明确我市基本医疗保险门诊保障待遇标准具体调整变化。
第四部分 门诊保障的管理和结算。主要规定我市基本医疗保险门诊保障的“双限额管理”、总额控制等结算限额管理规定。
第五部分 经办管理要求。主要规定医保部门、医保经办机构和定点医疗机构的管理责任和要求以及文件有效期等。
第六部分 附件。主要规定政策调整后我市基本医疗保险门诊特定病种范围和认定标准、门诊特定病种待遇标准。
四、修订后新老政策的差异
本次基本医疗保险门诊保障有关政策调整，主要是在我市原门诊保障政策框架下，结合国家和省落实“两病”保障的要求和保障医保基金平稳运行的需要，对以下方面进行重点修改：
（一）落实“两病”政策。落实国家、省的要求，将轻症的高血压、糖尿病纳入城乡居民医保支付范围，实行门诊特定病种管理，年度最高支付限额为600元，支付比例为60%，用药范围和支付标准按照《广东省医疗保障局关于印发城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围和医保支付标准的通知》（粤医保发〔2019〕28号）执行。
（二）调整部分病种认定标准。因原慢性心功能不全2级以上病种与心脏病的病种认定标准有重复，经专家评估后决定，将原慢性心功能不全2级以上病种并入心脏病的范围，不再单独设置该病种。原已经取得该病种待遇资格的，统一按心脏病的标准管理。
同时结合医保政策和医疗技术的发展变化，经专家评估后决定，明确了恶性肿瘤（放、化疗）病种认定标准为需进行化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗；肺结核病种认定标准增加“分子生物学检查：结核分枝杆菌核酸检测阳性”；糖尿病认定标准中删除糖基化血红蛋白测定，并增加糖尿病合并症为认定标准之一。
（三）实行“双限额管理”。除恶性肿瘤放化疗病种外，其他门诊特定病种在年度最高支付限额的基础上设定季度限额，参保人在自然年度各季度内超过支付限额部分的门诊费用，基本医疗保险基金不再支付。城乡居民医保普通门诊统筹在年度最高支付限额的基础上设定季度限额，参保人在自然年度各季度内超过支付限额部分的门诊费用，基本医疗保险基金不再支付。
从2020年9月1日起执行，有效期5年。
