1《条例》的出台背景

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。2020年2月颁布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。2020年6月国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

　　《条例》共五章50条，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则等方面。

　　一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。《条例》以“保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”为根本目的，明确医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

　　二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医疗保障基金使用行为，明确各相关主体职责。

　　三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。《条例》构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制；建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制；在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。

　　四是细化法律责任，加大惩戒力度。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予从业限制、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

　　（一）正式开启了医保基金管理的法治之门。

　　我国医保领域的法制建设滞后，长期停留在依靠从中央到地方各级政府的政策性文件为依据实施的状态，医保基金使用监管更是缺乏具体政策规制。《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，也为整个医保制度步入法治化轨道奠定了第一块基石。

　　（二）指导基金正确使用，范围明确且强调规范合法。

　　正确使用医疗保障基金，有章可循、有据可查，是保障基金使用行为合规合法，有效减少基金滥用、实施科学监管的基础性工作。《条例》明确规定，由国家医疗保障局依法组织制定医疗保障基金支付范围，要求各级政府依法依规补充制定医疗保障基金支付项目和标准。《条例》在强化医疗保障经办服务体系建设的同时，在经办工作协商机制建设、经办活动信息公开方式等方面，也有具体要求。《条例》对定点医药机构的协议管理、内部管理考核、财务信息数据公开等，都给出了具体的可操作指南。《条例》明确界定了医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的何种行为属于违法，划清了不能触碰的“红线”。

　　（三）清晰各方法律责任，处分明确且确保惩罚有效。

　　建立处分明确、惩罚有效的法律责任制度，是确保医疗保障基金安全运行的有力手段。《条例》明确了医疗保障经办机构的不作为和违法行为的处罚方式和处罚力度。如骗取医疗保障基金支出的，不仅由医疗保障行政部门责令退回，还要处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。《条例》对于定点医药机构在使用医疗保障基金过程中的违法违规行为，如机构内部医疗保障基金管理制度不规范、相关人员违法违规、机构造成医疗保障基金损失、机构骗取医疗保障基金支出，都规定了非常清晰、严厉的定性处分和定量处罚，如解除服务协议、吊销执业资格证、5年内禁止从事定点医药机构管理活动等，对于造成医疗保障基金损失的，不仅责令退回，还规定了罚款。《条例》对于参保个人违法违规行为也明确了法律责任，如对于将医疗保障凭证借予他人使用、重复享受医疗保障待遇、虚构医药服务项目等骗保行为，给予责令退回医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。对各级医疗保障行政部门的不作为和违法行为，《条例》同时规定要依法依规严肃处理。总之，《条例》对医疗保障各方主体均规定了清晰明确的法律责任和有效的处罚方式，做到了违法必处罚。