一、文件制订背景和依据

（一）背景。贯彻落实《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号），将全省统一的门特病种范围扩大到52个，符合52个门诊特定病种范围的基本医疗保险参保人可按政策享受待遇，并允许继续保障省办法实施前我市已开展但不在省规定范围的病种。病种从原有的26种扩大到56种（保留省政策实施前4个病种），既可满足慢性病参保患者的基本医疗需求，减轻门诊医疗费用负担，也有利于提高医保基金的利用效率。

（二）主要依据。

（一）《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号）

（二）《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》（粤医保规〔2020〕7号）

（三）《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）

二、主要内容

《办法》分为五部分，分别为总则、待遇保障、管理服务、基金监管、附则。

第一章 总则。主要是明确《办法》的目的任务、对象范围、基本原则、部门职责。

第二章 待遇保障。主要规定门特范围、待遇标准、支付范围等内容。

第三章 管理服务。主要规定门特选点备案、办理流程、执行标准。

第四章 基金监管。主要规范医药机构违规行为的处置、门特资格认定相关要求等相关职责。

第五章 附则。政策调整要求、具体经办要求、有效期等。

三、新政策与原政策差异

（一）落实新增病种。落实《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号）文件要求，将耐多药肺结核、肺动脉高压、支气管哮喘等17种病种纳入梅州市基本医疗保险门诊特定病种范围。准入标准按照《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）文件执行。

（二）提高部分门特待遇。一是落实省文件要求并结合我市现行的门诊特定病种政策，对职工医保、城乡医保参保人6类精神病病种政策范围内支付比例进行调整，支付比例调整至参照同级住院标准执行；二是确保不降低原门诊特定病种待遇的基础上对职工医保参保人的慢性肾功能不全（血透、腹透）、恶性肿瘤放化疗 （含生物靶向药物、内分泌治疗）共4类病种的支付比例进行调整，支付比例调整至参照市内同级住院标准执行。三是城乡居民医保门特纳入大病保险、医疗救助保障范围。

（三）调整职工医保支付限额。为保障政策实施的公平性、进一步减轻职工医保参保人的医疗费用负担，对门诊特定病种的职工医保年限额由医疗费用限额调整为基金实际支付限额。

（四）实行就医备案管理。门特就医实施备案管理,门特参保人员须选定1-2家符合条件的定点医疗机构作为本人门特治疗的医疗机构。选定的定点医疗机构一经确定，原则上一年内不变更。参保人可选择就近、医疗技术水平、服务态度较好的定点医疗机构。

（五）调整资格认定流程。市内就医参保人申请门特待遇由参保所属地医保经办机构调整为具备相应门特服务资格的市内定点医疗机构办理门特资格认定。实现资格认定、就医、结算“一站式”服务，进一步减轻参保人的跑腿压力。