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门诊特定病种常见问题解答

来源：本网时间：2022-02-15 10:50:45 浏览：-

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　　一、什么是门诊特定病种？

　　门诊特定病种（简称“门特”）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

　　二、哪些人员可申请门诊特定病种？

　　我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，符合门特病种准入标准等相关条件的，可办理门诊特定病种认定，认定后按规定享受相关待遇。

　　三、门诊特定病种保障范围有哪些？

　　门诊特定病种保障范围为慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病等56个病种。（待遇标准及最高支付限额标准详见附件）

　　四、门诊特定病种报销限额是多少？

　　按照政策规定，门诊特定病种实行“限额管理”。根据病种类型分别设置“季度限额”或“年度限额”。门特报销限额为基金实际支付限额，最高支付限额期限实行当期有效、不滚存、不累计。门特统筹基金支付金额计入参保人年度基本医疗保险最高支付限额。

　　五、申请门诊特定病种办理流程？

　　（一）参保人员持本人社会保障卡原件或有效身份证到本市具备相应门诊特定病种认定资格的定点医疗机构申请认定审核。（开展门诊特定病种认定的定点医疗机构名单可从梅州市医疗保障局官方网站上查询获取）

　　（二）已办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作备案的参保人员可提供以下材料到参保地医保经办部门申请认定审核：

　　1.本人社会保障卡原件或有效身份证；

　　2.经二级以上（含二级）医保定点医疗机构出具意见的《特定病种门诊病种待遇认定申请表》；

　　3.二级以上（含二级）医保定点医疗机构出具的相关病历资料、检查报告、诊断证明等，并加盖医疗机构印章。

　　六、门诊特定病种医疗费如何报销？

　　（一）定点医药机构直接结算。参保人在市内定点医疗机构、“双通道”试点医药机构、办理了异地就医备案手续且在选定异地医疗机构就诊时，以申请病种相关的门诊医疗费用实行直接结算。参保人办理结算时，应提供社保卡（身份证）原件到门诊收费处进行医保记账。

　　（二）手工报销。参保人患病在未联网结算的定点医疗机构就医时，医疗费用由个人垫付后到参保地医保经办机构申请报销。

　　第一步：申请报销。参保人到参保地医保经办机构申请特定病种门诊医疗费报销。需提供如下资料原件：社会保障卡（未领取社保卡的提供身份证原件、本人银行账户信息）、门诊医疗费用发票原件、费用明细清单（加盖医疗机构专用章）。

　　第二步：审核支付。医保经办机构对受理的资料进行审核，在20个工作日内将报销金额支付到参保人的社保卡金融账户或银行账户。

　　注：参保人员办理医疗费用手工报销时，应当自医疗费用票据上显示的诊疗截止日期起1年内向参保地医疗保障经办机构办理手工医疗费报销手续，因不可抗力或存在法律纠纷等特殊情况的除外。

　　七、门诊特定病种有效期是多长？

　　按省政策规定，按病种类型分别设置待遇有效期，最短为6个月，最长为长期有效。享受定期有效的病种，在待遇有效期结束前，需要继续享受门特待遇的，参保人应当及时办理续期或重新申请。

　　八、参保人员门特费用可纳入大病保险、医疗救助保障范围吗？

　　按政策规定，参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，

　　其个人负担的合规医疗费用按规定纳入我市大病保险、医疗救助保障范围。（注：须达到大病保险起付标准和医疗救助起付标准后按规定给予支付）

　　九、哪些医疗费用可纳入门特待遇报销范围？

　　参保人员办理了门特待遇认定后，在定点医药机构就医发生的基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施范围的医疗费用，纳入门特统筹基金支付范围。参保人在门特范围外的门诊费用不纳入支付范围。

附件：

梅州市基本医疗保险门诊特定病种待遇

标准及最高支付限额标准

序号	病种名称	职工医保限额（元）	居民医保限额（元）	限额类型	职工医保报销比例	居民医保报销比例	门特待遇享受有效期
1	慢性阻塞性肺疾病	1750	1500	实行季度限额	75%	70%	长期
2	高血压	1250	1000	实行季度限额	75%	70%	长期
3	轻症高血压病	--	150	实行季度限额	--	60%	长期
4	冠心病	1500	1250	实行季度限额	75%	70%	长期
5	慢性心功能不全	1500	1250	实行季度限额	75%	70%	长期
6	肝硬化（失代偿期）	12500	10000	实行季度限额	75%	70%	长期
7	慢性乙型肝炎	12500	10000	实行季度限额	75%	70%	2年
8	丙型肝炎（HCV RNA阳性）	12500	10000	实行季度限额	75%	70%	6个月
9	慢性肾功能不全（非透析治疗）	1500	1250	实行季度限额	75%	70%	长期
10	肾脏移植术后抗排异治疗	20000	15000	实行季度限额	75%	70%	2年
11	造血干细胞移植后抗排异治疗	20000	15000	实行季度限额	75%	70%	2年
12	糖尿病	1500	1250	实行季度限额	75%	70%	长期
13	轻症糖尿病	--	150	实行季度限额	--	60%	长期
14	类风湿关节炎	1000	875	实行季度限额	75%	70%	长期
15	恶性肿瘤（非放化疗）	6000	5000	实行年度限额	75%	70%	2年
16	地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）	12500	10000	实行季度限额	75%	70%	长期
17	再生障碍性贫血	12500	10000	实行季度限额	75%	70%	2年
18	血友病	12500	10000	实行季度限额	75%	70%	长期
19	帕金森病	1750	1375	实行季度限额	75%	70%	长期
20	癫痫	1250	1000	实行季度限额	75%	70%	长期
21	脑血管疾病后遗症	1750	1375	实行季度限额	75%	70%	长期
22	艾滋病	1500	1125	实行季度限额	75%	70%	长期
23	活动性肺结核	875	650	实行季度限额	75%	70%	1年
24	耐多药肺结核	3600	2900	实行季度限额	75%	70%	2年
25	系统性红斑狼疮	4000	3000	实行季度限额	75%	70%	长期
26	心脏移植术后抗排异治疗	20000	15000	实行季度限额	75%	70%	2年
27	肝脏移植术后抗排异治疗	20000	15000	实行季度限额	75%	70%	2年
28	肺脏移植术后抗排异治疗	20000	15000	实行季度限额	75%	70%	2年
29	肺动脉高压	15000	12000	实行季度限额	75%	70%	长期
30	支气管哮喘	1200	1000	实行季度限额	75%	70%	长期
31	骨髓纤维化	40000	32000	实行年度限额	75%	70%	2年
32	骨髓增生异常综合症	40000	32000	实行年度限额	75%	70%	2年
33	C型尼曼匹克病	70000	56000	实行年度限额	75%	70%	长期
34	肢端肥大症	7500	6000	实行季度限额	75%	70%	2年
35	多发性硬化	7500	6000	实行季度限额	75%	70%	2年
36	强直性脊柱炎	1500	1200	实行季度限额	75%	70%	长期
37	银屑病	1500	1200	实行季度限额	75%	70%	长期
38	克罗恩病	1500	1200	实行季度限额	75%	70%	长期
39	溃疡性结肠炎	1500	1200	实行季度限额	75%	70%	长期
40	湿性年龄相关性黄斑变性	15000	12000	实行年度限额	75%	70%	2年
41	糖尿病黄斑水肿	15000	12000	实行年度限额	75%	70%	2年
42	脉络膜新生血管	15000	12000	实行年度限额	75%	70%	2年
43	视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿	15000	12000	实行年度限额	75%	70%	2年
44	精神分裂症	1250	1000	实行季度限额	参照市内同级住院	参照市内同级住院	长期
45	分裂情感性障碍	1250	1000	实行季度限额	参照市内同级住院	参照市内同级住院	长期
46	持久的妄想性障碍（偏执性精神病）	1250	1000	实行季度限额	参照市内同级住院	参照市内同级住院	长期
47	双相（情感）障碍	1250	1000	实行季度限额	参照市内同级住院	参照市内同级住院	长期
48	癫痫所致精神障碍	1250	1000	实行季度限额	参照市内同级住院	参照市内同级住院	长期
49	精神发育迟滞伴发精神障碍	1250	1000	实行季度限额	参照市内同级住院	参照市内同级住院	长期
50	慢性肾功能不全（血透治疗）	90000	80000	实行年度限额	参照市内同级住院	85%	2年
51	慢性肾功能不全（腹透治疗）	90000	80000	实行年度限额	参照市内同级住院	85%	2年
52	恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）	80000	60000	实行年度限额	参照市内同级住院	85%	2年
53	恶性肿瘤（放疗）	80000	60000	实行年度限额	参照市内同级住院	85%	2年
54	新冠肺炎出院患者门诊康复治疗	按国家和省有关政策规定执行			75%	70%	3个月
55	特发性血小板减少性紫癜	12500	10000	实行季度限额	75%	70%	长期
56	儿童生长激素缺乏症	--	6500	实行季度限额	--	70%	参保人14周岁（含14周岁）前长期有效，14周岁以上有效期2年

梅州市基本医疗保险门诊特定病种范围和准入标准

病种名称	准入标准
轻症高血压病	非同日3次（含3次）以上血压收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg。2.无高血压引起的靶器官损害。
慢性心功能不全	定点医疗机构确诊符合下列第1项标准，且同时符合第2-4项标准中任一项的：1.器质性心脏病病史，合并慢性心功能不全（包括左心功能不全、右心功能不全）。2.胸部X线提示心影增大、肺淤血、肺水肿等。3.血液NT-proBNP：年龄50岁以下>450pg/ml；年龄50-75岁>900pg/ml;年龄75岁以上>1800pg/ml或血液BNP>400pg/ml。4.超声心动图提示心脏扩大，可能存在瓣膜狭窄或关闭不全，LVEF<40%或LVEF≥40%，合并左心室肥厚、心脏舒张功能异常；存在右心衰竭时可见三尖瓣环收缩期位移降低。
肝硬化（失代偿期）	定点医疗机构确诊符合下列第1-2项标准中任一项，且同时符合第3项标准的：1.有肝硬化的并发症。出现腹水，肝性脑病，感染，肝肾综合征或门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张或破裂出血、脾功能亢进等。2.有明显肝功能异常及失代偿征象。血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,胆红素>35umol/L,血清AST和/或ALT升高，凝血酶原活动度<60%。3.B超、CT或MR检查显示肝脏有肝硬化的声像。
丙型肝炎（HCV RNA阳性）	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.丙型肝炎病史。2.HCV RNA持续阳性。
慢性肾功能不全（非透析治疗）	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.具备慢性肾炎、糖尿病、高血压及其它可引起慢性肾脏疾病的病因。2.有尿毒症面容、乏力、失眠、食欲不振、皮肤瘙痒、尿素霜、水电解质及酸碱代谢紊乱、贫血、出血倾向、肾性骨营养不良、易发感染等症状。3.代偿期实验室检查正常，失代偿期时血肌酐高于正常值及肾小球滤过率<60ml/min持续3月以上；或病史不足3月，但有肾脏B超出现肾脏萎缩、皮髓分界不清等慢性化表现。
肾脏移植术后抗排异治疗	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.肾脏移植病史。2.需要进行抗排异治疗的。
造血干细胞移植后抗排异治疗	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.造血干细胞移植病史。2.需要进行移植物抗宿主病的预防与治疗。
轻症糖尿病	出现多尿、烦渴多饮、多食、体重下降等糖尿病典型症状，症状同时符合下列条件之一：1.空腹血糖≥7.0mmol/L，另餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。2.不同日的2次餐后血糖≥11.1mmol/L。3.不同日的2次空腹血糖≥7.0mmol/L。4.75克葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断。
恶性肿瘤（非放化疗）	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.经病理学检查或影像学检查及相关化验，诊断明确为恶性肿瘤。2.不能进行化学治疗、放射治疗。3.限恶性肿瘤镇痛治疗、恶液质病人的营养、支持等辅助治疗。
地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）	定点医疗机构按照地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）临床诊疗规范确诊，且需要临床治疗的。
脑血管疾病后遗症	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.脑血管疾病病史。2.急性期6个月后，仍遗留以下症状或体征中的2种或2种以上的：遗留有偏瘫半侧肢体障碍、肢体麻木偏盲失语，或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构音困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛、二便障碍、发作性抽搐等。
耐多药肺结核	定点医疗机构按照耐多药肺结核（含利福平耐药肺结核）临床诊疗规范确诊的。
心脏移植术后抗排异治疗	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.心脏移植病史。2.需要进行抗排异治疗的。
肝脏移植术后抗排异治疗	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.肝脏移植病史。2.需要进行抗排异治疗的。
肺脏移植术后抗排异治疗	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.肺脏移植病史。2.需要进行抗排异治疗的。
慢性肾功能不全（血透治疗）	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.符合第（1）至（3）项中一项以上指标，且同时符合第（4）至（7）项中一项以上指标。（1）肌酐清除率( Ccr)≤10ml/min,合并糖尿病时Ccr≤15ml/min。（2）血尿素氮≥28.6mmol/l(80mg/dl)。（3）血肌肝≥707.2umol/l(8mg/dl)。（4）高钾血症K≥6.5mmol/L。（5）代谢性酸中毒HCO₃≤16.74mmol/L。（6）有明显水潴留体征(严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭)。（7）有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。2.需要进行血液透析治疗。
慢性肾功能不全（腹透治疗）	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.符合第（1）至（3）项中一项以上指标，且同时符合第（4）至（7）项中一项以上指标。（1）肌酐清除率(Ccr )≤10ml/min，合并糖尿病时Ccr≤15m1/min。（2）血尿素氮≥28.6mmol/(80mg/dl)。（3）血肌肝≥707.2umol/l(8mg/dl) 。（4）高钾血症K≥6.5mmol/L。（5）代谢性酸中毒HCO₃≤16.74mmol/L。（6）有明显水潴留体征(严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭)。（7）有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。2.需要进行腹膜透析治疗。
恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.经病理学检查或影像学检查及相关化验，诊断明确为恶性肿瘤。2.需要进行化学治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗、免疫治疗。
恶性肿瘤（放疗）	定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.经病理学检查或影像学检查及相关化验，诊断明确为恶性肿瘤。2.需要进行放射治疗。
新冠肺炎出院患者门诊康复治疗	定点医疗机构确诊符合《广东省卫生健康委　广东省民政厅　广东省医疗保障局　广东省中医药局关于转发<新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案>的通知》(粤卫医函〔2020〕99号)规定的。
特发性血小板减少性紫癜	同时符合以下条件：1.多次化验检查血小板减少。2.脾脏不增大或仅轻度增大。3.骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍。4.具备以下5点中任何一点：（1）强地松治疗有效；（2）脾切除有效；（3）PAIg增高；（4）PAC3增高；（5）血小板寿命缩短。5.排除继发性血小板减少症。
儿童生长激素缺乏症	同时符合以下条件：1.患儿身材矮小，身高在同年龄、同性别儿童身高第3百分位数以下或低于平均身高的2个标准差，且身高年增长速率＜5cm。2.智力正常，骨龄延迟超过2岁以上。3.刺激试验生长激素峰值＜10ug/L。
其他门诊特定病种	其他门诊特定病种包括：1.慢性阻塞性肺疾病、2.高血压、3.冠心病、4.慢性乙型肝炎、5.糖尿病、6.类风湿关节炎、7.再生障碍性贫血、8.血友病、9.帕金森病、10.癫痫、11.艾滋病、12.活动性肺结核、13.系统性红斑狼疮、14.肺动脉高压、15.支气管哮喘、16.骨髓纤维化、17.骨髓增生异常综合症、18.C型尼曼匹克病、19.肢端肥大症、20.多发性硬化、21.强直性脊柱炎、22.银屑病、23.克罗恩病、24.溃疡性结肠炎、25.湿性年龄相关性黄斑变性、26.糖尿病黄斑水肿、27.脉络膜新生血管、28.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、29.精神分裂症、30.分裂情感性障碍、31.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、32.双相（情感）障碍、33.癫痫所致精神障碍、34.精神发育迟滞伴发精神障碍。上述病种，按照《广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）》规定，由定点医疗机构根据相关疾病临床诊断规范确诊。