“什么是门诊共济？”“为何普通门诊一年会有1700多元的报销额度？”“个人账户划入的钱是不是变少了？”“怎么选定点医院？”“报销范围是什么？”……

　　11月1日，梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则正式施行。职工医保参保人普通门诊费用纳入医保报销，职工医保个人账户保障范围将进一步延伸到父母、配偶、子女，增强个人账户共济功能。

　　医保关系到群众的健康保障。随着新制度推进实施，“门诊共济”成为了全城热议的话题。据统计，截至11月8日，已累计办理普通门诊选点88734人次，结算25037人次，统筹基金支付总额771534.01元。

　　梅州市职工医保门诊共济保障制度正式实施，职工医保参保人普通门诊费用纳入医保报销。 通讯员 钟伟导 供图

　　改革

　　普通门诊费用也能报销50%以上

　　“职工医保登记选点医院，门诊费用可以报销50%，需要的话可以在前台登记。”

　　家住江南街道中心坝的汤先生因为意外摔伤手臂，在梅州市中医医院就诊缴费时，收费员向他普及了最新的职工医保报销制度。

　　考虑到家住附近，在梅州市中医医院就诊的频率较高，汤先生办理了选点登记。拍摄右肩关节和传胸侧位X线原本需要120多元，经过报销直接结算，汤先生个人仅支付62.7元。

　　“以前只有住院费用和门诊特定病种才能医保报销，现在普通门诊就可以报销了，而且直接结算，十分方便。”汤先生惊喜地说，近期身边的人都在讨论职工医保门诊共济，但真正体验下来，才发现新制度便捷实用。

　　“落实职工医保门诊共济”是2022年省、市十件民生实事，要求通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源，实现了制度内基金的“腾笼换鸟”。

　　换句话说，过去职工医保普通门诊主要通过“个人账户”的支付方式来保障，现在普通门诊费用可以纳入医保报销，报销后剩余部分还可使用个人账户支付。

　　“职工医保共济中的‘共济’指的是两个共济。”梅州市医疗保障局医疗保障管理科副科长张华介绍，一个是大共济，就是建立门诊共济保障机制，在全体职工医保参保人群范围内来实行共济保障；一个是小共济，针对个人账户的家庭共济。

　　为何要建立职工医保门诊共济保障机制？

　　张华介绍，梅州市从2000年12月开始实施职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药店购药的费用支出”。

　　随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显。由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。

　　“这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”张华说，此次改革，实现了职工医保门诊待遇由病种保障转变为费用保障，提高医保基金使用效率，从而逐步减轻参保人员医疗费用负担。

　　可以说，门诊共济保障的改革，把职工医保的门诊共济和个人账户形成“组合拳”，保障参保职工门诊看病、常规购药，把有限的医保基金真正用到参保群众“看病治病”上，提高医保基金使用效率。

　　根据《梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），保障的对象是参加职工基本医疗保险的参保人，包括在职职工和退休人员。《实施细则》自2022年11月1日施行。

　　保障

　　让“看病救命钱”用得精准又方便

　　“快快扫码登记，来梅州市人民医院看普通门诊可以报销啦！退休和在职职工速看！”“线上办理，方便快捷！兴宁市人民医院职工医保门诊可报销啦！”……

　　随着《实施细则》正式落地实施，梅州市各级定点医疗机构加大宣传力度，并推出便民线上办理的方式，邀请群众选择享受职工医保普通门诊报销的定点医疗机构。

　　“报销力度如何”“是否设置报销起付标准”“如何选择定点医院”“可否选择多个医院”等问题引起了市民热烈讨论。

　　《实施细则》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策。

　　参加职工医保的市民在定点医疗机构普通门诊就医报销时不设起付标准。在职职工在一级及以下医疗卫生机构支付比例为60%，二级医疗卫生机构支付比例55%，三级医疗卫生机构支付比例50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。

　　最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，在年度最高支付限额的基础上设定季度限额。

　　“比如说，2022年度职工医保普门最高年支付限额为1703.20元，季度限额为425.8元，根据的就是统计部门公布的2020年度城镇（非私营单位）在岗职工年平均工资85160元的2%计算而来。”张华介绍。

　　目前，2023年度职工医保普门最高年支付限额也已公布，为1734.86元（86743×2%）。

　　年（季）度支付限额实行当期有效，不滚存，不累计。值得注意的是，职工医保普通门诊的支付限额仅限于职工本人就医使用。

　　职工医保参保人员根据就医习惯选定一家定点医疗机构就诊，一般一年一定。如未按规定办理选点，则不能享受普通门诊待遇，而未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。参保人员可在“粤医保”小程序、定点医疗机构和医保经办窗口进行选点办理。

　　选定一家定点医疗机构既方便了群众，也是为了促进医疗机构服务能力提升。同时，不同等级的医院报销比例不同，则是为了助推分级诊疗制度。

　　“如果不能提供好的服务，那么参保人下一年可能就不选择这家医疗机构了。”张华说，提高基层医疗机构报销比例，是为了鼓励和引导参保人定点在基层。

　　参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医疗保障经办机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人员到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

　　笔者了解到，目前，梅州所有定点医药机构门诊医疗费用直接结算服务都已开通，就医可实现直接结算。已按规定办理基本医疗保险异地就医备案相关人员也可同步开通门诊医疗费用直接结算服务。“为了给符合条件的市民提供便利，我院开放线下、线上等办理方式，办理人数多的单位还可上门办理。”梅州市妇幼保健院相关工作人员介绍，新制度得到市民支持，近期办理定点医疗机构登记选点的人众多。

　　共享

　　个人账户实现家庭共济

　　在咨询了医保局上班的朋友后，梅江区城北镇中心小学教师李燕婷对此次职工医保改革有了初步了解，“我最关注的是个人账户家庭共济这一部分。”

　　前几天，李燕婷的孩子发烧上医院就诊结账时，使用了个人账户为孩子付费。“我的个人账户里长期‘躺着’几千块，一直没怎么使用。新制度下来，个人账户可以家庭共济，那么我全家人看病的钱都可以从个人账户中支出了。”

　　在改革前的职工医保制度下，个人账户只可供参保人本人使用。若是健康人群，个人账户可能长期用不上，非健康人群又长期处于个人账户资金不够用的情况。

　　最大限度发挥个人账户资金的效用，是此次医保改革重点关注的问题。新制度中的个人账户家庭共济便实现了个账资金的盘活。

　　《实施细则》明确，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；以及其他符合国家、省规定的费用。

　　但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　参保人员就医结算时可通过出示“国家医保服务平台”APP“亲情账户”医保电子凭证、提供户口本复印件、个人承诺书等形式，代家庭成员支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　改革后个人账户的计入办法也发生了变化，这也是群众最为关注且疑惑较多的问题。

　　“从我们在工作过程中了解到，大家担心的就是改革后个人账户少了，甚至有群众提出是不是要取消我的个人账户了，个人账户就没有了。”张华说，个人账户并没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。

　　但是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳费用不再划入个人账户。

　　退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额标准划入，月划入标准固化为2021年全市基本养老金月平均金额3730.74元的2.8%，划入金额为 104.46元/月(3730.74×2.8%)。灵活就业人员和灵活就业退休人员个人账户计入标准参照执行。

　　“从大面上来看的确会减少个人账户新注入资金，每个人减少的资金量都不太一样，有些人多，有些人少。”张华介绍，个人账户平行转移到统筹资金的钱，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

　　即个人账户减少注入的资金，实际上用到门诊共济保障中了。“有了这笔钱，更有利于提高大家的门诊医疗费用报销待遇。”张华说，同时改革也没有增加企业和个人的缴费负担。

　　相关

　　职工医保热点问题答疑

　　职工医保与群众生活密切关联。此次医保新制度的实施，引起了市民的热烈讨论。南方日报记者收集了市民询问频率最多的几个问题，通过查阅《梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和采访梅州市医保局相关工作人员，对热点问题进行解答。

　　问：已登记定点医院职工医保报销，子女看病是否可以报销？

　　答：不可以。职工医保门诊报销制度只能用于本人。但是参保人员的配偶、父母、子女可使用参保人员个人账户资金，支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　问：医疗机构选点有没有截止时限？

　　答：职工医保门诊共济新政策在2022年11月1日起实施后，普通门诊就医前必须先选定定点医院，原则上，参保人只需“在挂号前完成选点”即可享受医保待遇，若没有看病的需要，定点医院可先选，也可以在看病时再选，但是参保人提前完成“选点”，可以有效降低在医院就诊时排队等候的时间。尤其是家中的老人，建议替他们提前完成“选点”。

　　问：定点医疗机构是由单位选择吗？

　　答：定点医疗机构由个人根据实际情况自由选择。建议可采取以下方式进行选择：

　　（1）按习惯选。选择符合自己就医习惯的医院，“常去的”是经自己实践得来的最优选择。

　　（2）按需求选。根据自身状况、年纪大小、病情需要和医院专科特长选

　　（3）按位置选。选择离自己生活或工作地点比较近的医疗机构。

　　（4）按级别选。定点医疗机构分为三级、二级、一级和未定级4个级别，其纳入医保报销比例不同，实行差异化报销比例，一级高于二级，二级高于三级。

　　问：选择职工医保报销的定点医疗机构后，是一年内不可以换医疗机构吗？

　　答：原则上一年一定，确因病情发展所需、居住地迁移等情形需要变更门诊定点医疗机构的，需前往参保地医保经办机构申请办理变更手续。

　　且一年一定中的“年”指的是自然年度，自然年度结束后如果要变更医院，需要到参保地医保经办机构变更，未办理变更的自动顺延上一年度的选点医院。

　　问：职工就诊时哪些费用可以报销？

　　答：普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。也就是说，参保人在定点医疗机构发生的三大目录内的费用，普通门诊统筹都予以保障。

　　梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

　　职工医保共济中的“共济”指的是两个共济。一个是大共济，就是建立门诊共济保障机制，在全体职工医保参保人群范围内实行共济保障；一个是小共济，针对个人账户的家庭共济。

　　1 起付标准

　　持有职工医保的市民在医疗机构报销时不设起付标准

　　2 支付比例

　　在职职工在一级及以下医疗卫生机构支付比例为60%

　　二级医疗卫生机构支付比例55%

　　三级医疗卫生机构支付比例50%

　　退休人员支付比例相应提高5个百分点

　　3 最高支付限额

　　最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%

　　在年度最高支付限额的基础上设定季度限额

　　原标题：

　　梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障制度11月1日起正式实施

　　医保新“共济” 群众有“医”靠

　　【来源】南方日报·梅州观察

　　【南方日报记者】张柳青

　　【通讯员】凌征昶