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工伤保险待遇申请表

来源：本网时间：2020-02-26 11:22:24 浏览：-

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工伤保险待遇申请表(填写范本)

用人单位（盖章）：梅州市XX公司是否工程项目：是□ 否□
职工姓名		张三		身份证号码				4414XX19XXXXXXXXXX
伤（亡）时间		2019年X月X日		联系电话				XXXXXXX
联系地址		填写现今所居住的地址						邮政编码		XXXXXX
个人银行账号信息		□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）
		□其他账号	银行		_______XX__银行 _____XX______支行（分行）
			户名		张三
			账号		XXXXXXXXXX
单位名称		梅州市XX公司
经办人姓名		李四					经办人电话			XXXXXXX
联系地址		填写单位地址					邮政编码			XXXXXX
单位银行账号信息		□社会保险银行账号（系统自动关联，不需提供）
		□其他账号	银行名称			_____XX______银行 ______XX_____支行（分行）
			账户户名			梅州市XX公司
			银行账号			XXXXXXXXX
首次申请	□经劳动能力鉴定未达到伤残等级评定标准或未发现残疾不做劳动能力鉴定					非首次申请			□旧伤复发待遇申请
	□经劳动能力鉴定达到伤残等级评定标准								□离职待遇申请（享受基本养老保险待遇或死亡情形除外）
	□工亡待遇申请								□残退后死亡待遇申请
	□其他_________________								□其他_________________
	职工或其近亲属签名（按指印）：年月日								职工或其近亲属签名（按指印）：年月日

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