委托人：                                                                                          

　　身份证号码：                                                                                  

　　住（地）址：                                                                                  

　　法定代表人（或主要负责人）:                                                      

　　受委托人：                                    联系方式：                               

　　身份证号码：                                                                                   

　　单位：                                        ，职务                                           

　　现委托上述受委托人在本人（或本单位）与                              一案中，作为本人（或本单位）的代理人。

　　代理人                       的代理权限为：                                              。

　　代理时限：自            年        月        日起至            年        月        日止。

委托人：                     

受委托人：                     

年   月   日